Załącznik nr 1

Załącznik nr 1 do regulaminu postępowania kwalifikacyjnego w sprawie nadawania uprawnień
budowlanych
przykładowy wzór
............................
. . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . . . . r.
imię i nazwisko
…...................................................................
adres zamieszkania z kodem pocztowym
.........................
.........................
telefon kontaktowy
Okręgowa Komisja Kwalifikacyjna
. . . . . . . . . . . . . . Okręgowej
Izby Inżynierów Budownictwa
ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................
WNIOSEK
o nadanie uprawnień budowlanych
Na podstawie § 5 rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 11 września 2014 r.
w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz.U. poz.1278)
składam wniosek o nadanie mi uprawnień budowlanych
do projektowania/do kierowania robotami budowlanymi*
w specjalności* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................................
bez ograniczeń/w ograniczonym zakresie*
............................................................................
Do wniosku załączam:
1.
Odpis dyplomu magistra inżyniera /inżyniera /technika /mistrza /dyplomu potwierdzającego
kwalifikacje zawodowe w zawodzie nauczanym na poziomie technika*
2.
Suplement do dyplomu ukończenia studiów wyższych / wypis z przebiegu studiów potwierdzony
przez kierownika podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni*
3.
Oświadczenie /zaświadczenie /dokument potwierdzający odbycie praktyki zawodowej*
4.
Dowód (kserokopia) uiszczenia pierwszej raty opłaty za postępowanie kwalifikacyjne
5.
Formularz osobowy
6.
Zaświadczenie z uczelni potwierdzające, że ukończone studia były prowadzone w oparciu
o umowę zawartą z Polską Izbą Inżynierów Budownictwa*
7.
Wykaz prac projektowych wykonanych w ramach odbytej praktyki zawodowej
.........................
podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić