Z-2_Zgłoszenie zmiany sposobu użytkowania

Numer rejestru organu
właściwego do rozpatrzenia
zgłoszenia (wypełnia organ):
1.
2.
Data wpływu wniosku
(wypełnia organ):
ZGŁOSZENIE ZMIANY SPOSOBU UŻYTKOWANIA
OBIEKTU BUDOWLANEGO LUB JEGO CZĘŚCI (Z-2)
Objaśnienie: Pola oznaczone kwadratem wypełnia się stawiając znak X.
Uwaga! W przypadku, gdy zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części wymaga wykonania
robót budowlanych objętych obowiązkiem uzyskania pozwolenia na budowę - należy złożyć wniosek o pozwolenie na budowę
PB-1.
Podstawa prawna:
Art. 71 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane.
Miejsce składania:
Organ administracji architektoniczno-budowlanej, o którym mowa w art. 82 ustawy
z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (starosta lub wojewoda).
A. DATA, MIEJSCE I CEL ZGŁOSZENIA
Objaśnienie: Termin rozpoczęcia robót budowlanych, określony w polu 6 lub 7 nie może być krótszy niż trzydziesty
pierwszy (31) dzień od dnia doręczenia zgłoszenia do organu.
3. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
-
4. Miejscowość:
-
5. Organ administracji architektoniczno-budowlanej właściwy do rozpatrzenia zgłoszenia:
STAROSTA GŁUBCZYCKI
ul. Kochanowskiego 15, 48-100 Głubczyce
6. Zgłoszenie zmiany sposobu użytkowania
całego obiektu budowlanego
7. Zgłoszenie zmiany sposobu użytkowania
części obiektu budowlanego
Termin rozpoczęcia robót budowlanych
(dzień-miesiąc-rok)
Termin rozpoczęcia robót budowlanych
(dzień-miesiąc-rok)
B. DANE DOTYCZĄCE INWESTORA
B.1. LICZBA INWESTORÓW
Objaśnienie: W przypadku gdy zgłoszenie składa więcej niż jeden inwestor, do zgłoszenia należy załączyć formularz PB-5,
zamieszczając w nim dane (o których mowa w B.2-B.5) dotyczące pozostałych inwestorów.
8. Jeden inwestor
9. Więcej niż jeden inwestor
……………………………………….
(należy słownie podać liczbę inwestorów)
B.2. IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA
Objaśnienie: Pola nr 10 i 11 wypełnia się również, gdy inwestor prowadzi działalność gospodarczą pod własną nazwą.
W tym przypadku pola nr 12 nie wypełnia się.
10. Pierwsze imię (w przypadku inwestora będącego osobą
fizyczną):
11. Nazwisko (w przypadku inwestora będącego osobą
fizyczną):
Z-2
Strona 1
12. Nazwa (w przypadku inwestora niebędącego osobą fizyczną):
B.3. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY
13. Kraj:
14. Województwo:
16. Gmina:
15. Powiat:
17. Ulica:
18. Nr domu:
20. Miejscowość:
19. Nr lokalu:
21. Kod pocztowy:
-
B.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby)
22. Kraj:
23. Województwo:
24. Powiat:
25. Gmina:
26. Ulica:
27. Nr domu:
29. Miejscowość:
28. Nr lokalu:
30. Kod pocztowy:
-
B.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe)
31. Telefon:
32. E-mail:
C. DANE DOTYCZĄCE PEŁNOMOCNIKA INWESTORA (jeżeli został ustanowiony)
C.1. LICZBA PEŁNOMOCNIKÓW
Objaśnienie: W przypadku gdy inwestor ustanowił więcej niż jednego pełnomocnika, do zgłoszenia należy załączyć
formularz PB-5, zamieszczając w nim dane (o których mowa w C.2-C.5) dotyczące pozostałych pełnomocników inwestora
oraz wskazując jednego z pełnomocników, któremu będą doręczane pisma.
33. Jeden pełnomocnik
34. Więcej niż jeden pełnomocnik
……………………………………….
(należy słownie podać liczbę pełnomocników)
C.2. IMIĘ I NAZWISKO
35. Pierwsze imię:
36. Nazwisko:
C.3. ADRES ZAMIESZKANIA
37. Kraj:
40. Gmina:
44. Miejscowość:
38. Województwo:
41. Ulica:
39. Powiat:
42. Nr domu:
43. Nr lokalu:
45. Kod pocztowy:
-
Z-2
Strona 2
C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
46. Kraj:
47. Województwo:
48. Powiat:
49. Gmina:
50. Ulica:
51. Nr domu:
53. Miejscowość:
52. Nr lokalu:
54. Kod pocztowy:
-
C.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe)
55. Telefon:
56. E-mail:
D. ZMIANA SPOSOBU UŻYTKOWANIA
D.1. RODZAJ OBIEKTU BUDOWLANEGO
Objaśnienie: Należy wskazać rodzaj obiektu budowlanego, np.: budynek mieszkalny wielorodzinny.
57. Rodzaj obiektu:
D.2. DOTYCHCZASOWY SPOSÓB UŻYTKOWANIA
Objaśnienie: Należy wskazać wszystkie funkcje obiektu lub części obiektu przeznaczone do zmiany w stanie obecnym, np.:
budynek mieszkalny jednorodzinny z lokalem usługowym, pomieszczenia biurowe, itp.
58. Dotychczasowy sposób użytkowania:
D.3. ZAMIERZONY SPOSÓB UŻYTKOWANIA
Objaśnienie: Należy wskazać wszystkie planowane funkcje obiektu lub jego części, np.: budynek usługowy, pomieszczenia
handlowe.
59. Zamierzony sposób użytkowania:
Z-2
Strona 3
D.4. ADRES ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO
Objaśnienie: W przypadku gdy zamierzenie budowlane obejmuje taką ilość działek ewidencyjnych, która nie zmieści w polu 69,
do wniosku należy załączyć formularz PB-5, zamieszczając w nim dane dotyczące pozostałych działek.
60. Województwo:
61. Powiat:
62. Gmina:
63. Miejscowość:
64. Ulica:
67. Jednostka ewidencyjna:
65. Nr domu:
68. Obręb ewidencyjny:
66. Nr lokalu:
69. Nr działek ewidencyjnych:
E. ZAŁĄCZNIKI DO ZGŁOSZENIA
E.1. OBLIGATORYJNE (obowiązkowe)
Rodzaj załącznika:
Załączam
1. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
70.
2. Opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic
nieruchomości i innych obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej i
sąsiednich nieruchomościach, z oznaczeniem części obiektu budowlanego, w której zamierza
się dokonać zmiany sposobu użytkowania.
3. Zwięzły opis techniczny, określający rodzaj i charakterystykę obiektu budowlanego oraz
jego konstrukcję, wraz z danymi techniczno-użytkowymi, w tym wielkościami i rozkładem
obciążeń, a w razie potrzeby, również danymi technologicznymi.
4. Zaświadczenie wójta lub burmistrza o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania
obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania
przestrzennego albo decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, w przypadku
braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego.
71.
72.
73.
74.
5. Pełnomocnictwo (jeżeli ustanowiono pełnomocnika).
E.2. FAKULTATYWNE (załącza się tylko, jeżeli przepisy tego wymagają ze względu na rodzaj zamierzenia
budowlanego)
E.2.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
Objaśnienie: Pole 76 zaznaczamy wyłączne wtedy, gdy zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub
jego części wymaga wykonania robót budowlanych objętych obowiązkiem zgłoszenia. W przypadku zaznaczenia tego pola
do wniosku należy załączyć formularz PB-5, określając rodzaj, zakres i sposób wykonania robót budowlanych.
Rodzaj załącznika:
Załączam
1. Ekspertyza techniczna, wykonana przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane bez
ograniczeń w odpowiedniej specjalności – dołącza się gdy poprzez zmianę sposobu
użytkowania dojdzie do zmiany warunków: bezpieczeństwa pożarowego, powodziowego,
pracy, zdrowotnych, higieniczno-sanitarnych, ochrony środowiska bądź wielkość lub układ
obciążeń.
Z-2
75.
Strona 4
2. Określenie rodzaju, zakresu i sposobu wykonania robót budowlanych oraz ewentualne
szkice lub rysunki dotyczące planowanej inwestycji.
76.
3. Inne dokumenty i opracowania wynikające z art. 71 ust. 6 pkt 2 w związku z art. 30 ust. 2-4
ustawy Prawo budowlane (dotyczy ewentualnego wykonywania przyłączy i instalacji
zbiornikowych gazu oraz obiektów małej architektury w miejscach publicznych).
77.
E.2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych.
Objaśnienie: W przypadku zaznaczenia pola 78 do wniosku należy załączyć formularz PB-5, zamieszczając w nim
informację o rodzaju załączonego dokumentu.
Rodzaj załącznika:
Załączam
78.
1. Pozwolenia, uzgodnienia, opinie wymagane odrębnymi przepisami.
F. PODPIS DOKONUJĄCEGO ZGŁOSZENIE (inwestora lub pełnomocnika)
Objaśnienie: W przypadku dokonywania zgłoszenia przez kilku inwestorów lub pełnomocników, podpis składa każdy z
nich.
79. Czytelny podpis
G. KOMPLETNOŚĆ ZGŁOSZENIA (wypełnia organ)
80. Zgłoszenie kompletne
81. Zgłoszenie niekompletne (zawierające braki)
82. Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak:
83. Data sprawdzenia kompletności (dzień-miesiąc-rok)
-
84. Podpis pracownika organu
-
Pouczenie:
1. Zgłoszenia należy dokonać przed dokonaniem zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego. Zmiana sposobu użytkowania może
nastąpić, jeżeli w terminie 30 dni, od dnia doręczenia zgłoszenia, właściwy organ, nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji i nie później
niż po upływie 2 lat od dnia doręczenia zgłoszenia.
2. W razie konieczności uzupełnienia zgłoszenia właściwy organ nakłada na zgłaszającego, w drodze postanowienia, obowiązek
uzupełnienia, w określonym terminie, brakujących dokumentów, a w przypadku ich nieuzupełnienia – wnosi sprzeciw w drodze decyzji.
3. Nałożenie obowiązku uzupełnienia zgłoszenia przerywa bieg terminu określonego w pkt 1 pouczenia na ewentualne wniesienie
sprzeciwu lub przyjęcie zgłoszenia.
4. Właściwy organ wniesie sprzeciw, jeżeli zamierzona zmiana sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części:
a) wymaga wykonania robót budowlanych, objętych obowiązkiem uzyskania pozwolenia na budowę;
b) narusza ustalenia obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo decyzji o warunkach zabudowy i
zagospodarowania terenu w przypadku braku obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego;
c) może spowodować niedopuszczalne:

zagrożenie bezpieczeństwa ludzi lub mienia,

pogorszenie stanu środowiska lub stanu zachowania zabytków,

pogorszenie warunków zdrowotno-sanitarnych,

wprowadzenie, utrwalenie bądź zwiększenie ograniczeń lub uciążliwości dla terenów sąsiednich.
5. Dokonanie zgłoszenia po dokonaniu zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego lub jego części nie wywołuje skutków
prawnych.
Z-2
Strona 5