WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY na dostawę wody i odbiór
Transkrypt
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY na dostawę wody i odbiór
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY na dostawę wody i odbiór ścieków* nr ......................... zawartej w dniu ............................ Adres obiektu .................................................................................................................. ................................................................................................................... Imię i nazwisko lub nazwa firmy ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Numer licznika .................................................................. stan.................................... Data wypowiedzenia umowy ............................................................................................. W przypadku przepisania umowy wskazanie odbiorcy …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………... .................................................. /podpis wnioskodawcy/ Wypełnia ZUK w Książu Wlkp. Data rozwiązania umowy Data i numer umowy kolejnego odbiorcy * niepotrzebne skreślić ......................................................................... .........................................................................