Wniosek o zezwolenie na montaz licznika wody
Transkrypt
Wniosek o zezwolenie na montaz licznika wody
.............................................................. Krupski Młyn, dnia ........................... (Wnioskodawca) .................................................... ................................................................ (Adres) ………………………………….. (Nr telefonu) Urząd Gminy Krupski Młyn Referat Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej ul. Krasickiego 9 42 - 693 Krupski Młyn WNIOSEK Proszę o wyraŜenie zgody na montaŜ licznika wody ….………………………………………* połoŜonym/połoŜonej** w ……………………..….……. przy ul. …………….....…………... do celów ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Data ewentualnego montaŜu licznika: …………………………………………………………. Nr licznika i data produkcji: ……..…………………………………………………………….. Nazwa producenta i klasa licznika: ……………………………………………………………. Stan licznika: ……………………………………..……………………………………………. ………………………………………… podpis * proszę wpisać: w lokalu, w nieruchomości, na ogródku działkowym ** niepotrzebne skreślić