Wydruk deklaracji

DEKLARACJA CELU
GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE PZU - wariant VIP
Kto może przystąpić do ubezpieczenia:
Do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które ukończyły 18 lat, a nie ukończyły 70 r.ż. i będą zrzeszone w Stowarzyszeniu WRN.
(odpowiedzialność trwa do 70 roku ubezpieczonego).
Dlaczego warto przystąpić do ubezpieczenia...
Oferta skonstruowana w formie ubezpieczenia grupowego zapewnia bardzo wysokie sumy ubezpieczenia 24 h na dobę na
całym świecie przy stosunkowo niskiej składce - bez weryfikacji medycznej.
Świadczenie z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania obejmuje 12 jednostek chorobowych:udar mózgu, zawał
serca, nowotwór złośliwy, chirurgiczne zabiegi na naczyniach wieńcowych (by-pass), choroba Parkinsona, niewydolność
nerek, oponiak, oparzenia, przeszczep narządu, utrata wzroku, zakażenie wirusem HIV, choroba Creutzfeldta-Jakoba.
Oferta zawiera dodatkowo nielimitowaną USŁUGĘ TELEFONCZNEJ ASYSTY PRAWNEJ DLA RODZINY (TAP)
Karencje :
- śmierć ubezpieczonego - 6 miesięcy;
- poważne zachorowania ubezpieczonego - 90 dni.
Karencje nie mają zastosowania do ryzyk ubezpieczeniowych zaistniałych wskutek NW.
Wysokości świadczeń
Zakres ubezpieczenia
Śmierć ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego
1 500 000 zł
Śmierć ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku (NW)
1 000 000 zł
Śmierć ubezpieczonego w wyniku zawału serca / udaru mózgu
500 000 zł
Śmierć ubezpieczonego
500 000 zł
Poważne Zachorowanie ubezpieczonego
35 000 zł
Telefoniczna Asysta Prawna (TAP plus)
TAK
Miesięczna składka łączna (w tym składka członkowska w wysokości 12 zł i TAP lux 6,75 zł):
Imię i nazwisko:
224 zł
PESEL:
Adres:
Przystępując do proponowanego ubezpieczenia:
jestem/byłem zatrudniony w:
informację otrzymałem od:
Oświadczam iż zapoznałem/am się z treścią OWU na życie "Pełnia Życia" z dnia 17 lipca 2007 r. wraz z OWU umów dodatkowych.
Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia .........../dzień................/miesiąc............../rok do
ubezpieczenia proponowanego przez PZU ŻYCIE SA. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego
miesiąca) konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa o numerze: 27 1160 2202 0000 0000
7958 8721. Jestem świadoma/y, że brak wpłaty w wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony.
Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do PZU Życie S.A. oraz przez Nestor Serwis do CORIS Service Sp. z
o.o. (składka za TAP - 6,75 zł) w terminach określonych w polisch.
Przyjmuję również do wiadomości, że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie
warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN.
Tym samym, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z późniejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty współpracujące;
w tym Nestor Sp. z o.o., Nestor Serwis, PZU ŻYCIE S.A. i CORIS Service Sp. z o.o.
.................................................
......................................................................
data
* Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia
własnoręczny czytelny podpis
PZUŻ 8155/3
Nr polisy
719622979
Nr deklaracji
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA do grupowego ubezpieczenia
pracowniczego typu P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia i ubezpieczeń dodatkowych
Zmiana deklaracji z powodu
(proszę zakreślić odpowiednie pole)
zmiany uposażonych - unieważniam wszystkie poprzednie dyspozycje dotyczące
zmiany zakresu ubezpieczenia
zmiany danych ubezpieczonego
uposażonych na rzecz osób wskazanych poniżej w części IV
Określenia, które zostały zdefiniowane w warunkach ubezpieczenia, używane są w tym dokumencie w takim samym znaczeniu.
I. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO-
(proszę o czytelne wypełnienie deklaracji drukowanymi literami)
osoba pozostająca w stosunku prawnym z ubezpieczającym (np.pracownik)
Pan
Pani
małżonek bądź dziecko nie pozostający w stosunku prawnym z ubezpieczającym
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Nazwisko
Imię
Obywatelstwo
polskie
PESEL
inne
Kraj stałego Zamieszkania
Adres do korespondencji:
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kraj
Kod pocztowy
Poczta
Telefon kontaktowy
e-mail
Nr lokalu
Polska
inny
II ŁĄCZNA WYSOKOĆ SKŁADEK 205,25 zł
Wysokość miesięcznego wynarodzenia brutto - ...............zł
2)
Upoważniam ubezpieczającego do potrącenia składek za ubezpieczenie z mojego wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat i przekazywania ich do PZU Życie SA (oświadczenie
dotyczy wyłacznie osoby pozostającej w stosunku prawnym z ubezpieczającym).
2) proszę wypełnić w przypadku przystępowania do ubezpieczenia Pełnia Życia tylko wówczas, gdy suma ubezpieczenia określana jest jako wielokrotność miesięcznego wynagrodzenia brutto. Zmiana wysokości wynagrodzenia nie
powoduje zmiany wysokości sumy ubezpieczenia.
III. ASSISTANCE
NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZPADKU PRZYSTĘPOWANIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA DORAŹNA OCHRONA MEDYCZNA
Wybieram
zakres podstawowy (ubezpieczony)
zakres rozszerzony (ubezpieczony i współubezpieczyciel)
W celu realizacji świadczeń proszę dzwonić pod nr tel.
801 102 102.
NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZPADKU PRZYSTĘPOWANIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA MEDYCZNY EKSPERT DOMOWY BĄDŹ DO
GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZAGRANICZNEJ KONSULTACJI MEDYCZNEJ
Wybieram
zakres podstawowy (ubezpiecony)
zakres rozszerzony (ubezpieczony i współubezpieczeni).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez PZU Życie SA oraz przekazywanie ich do państwa trzeciego celem realizacji umowy.
W celu realizacji świadczeń proszę dzwonić pod nr tel. 22 575 97 97 - dotyczy tylko świadczeń Prywatnej Opieki Domowej, Pomocy w Planowaniu Leczenia
i Całodobowego elefonicznego Serwisu Medycznego w ramach ubezpieczenia Medyczny Ekspert Domowy.
NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZPADKU PRZYSTĘPOWANIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ASYSTENT W CZASIE UTRATY ZDROWIA
Wybieram
dodatkowe grupowe ubezpieczenie Asystent w czasie utraty zdrowia ( dotyczty wyłącznie osób przystępujących do grupowego ubezpieczenia
pracowniczego typ P Plus) W celu realizacji świadczeń proszę dzwonić pod nr tel. 801 102 102
IV. Uposażeni (wprzypadku nie wskazania uposażonych, świadczenie przysługuje osobom zgodnie z ogólnymi warunkami ubzpieczenia).
L.p.
Nazwisko i imię/ Nazwa
Data i miejsce urodzenia
/REGON
Adres do korespondencji wraz z
kodem pocztowym
Razem
% świadczenia
%
V. ZGODA NA OBIĘCIE UBEZPIECZENIEM I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO- Wypełnia przystępujący do ubezpieczenia
3)dotyczy dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek utraty zdrowia dziecka 4) proszę zaznaczyć właściwe (niezaznaczenie żadnej opcji oznacza brak zgody)
Oświadczam, że:
1. Zapoznałam/em się z warunkami ubezpieczenia, w szczególności w zakresie świadczeń z tytułu ubezpieczenia oraz wysokości sumy ubezpiecznia i składki. Oświadczam, że
chcę skorzystać z zastrzeżenia na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej na warunkach określonych w umowie, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia. PZU Życie SA potwierdzi
te warunki Indywidualnym Potwierdzeniem.
2. Administratorem danych osobowych podanych w zwiazku z zawarciem umowy ubezpieczenia jest PZU Życie SA z siedzibą przy al.Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa. Osoba,
której dane dotyczą ma prawo dostępu o treści swoch danych osobowych i ich poprawiania. Celem przetwarzania tych danych jest przystąpienie do ubezpieczenia i wykonywanie
umowy ubezpieczenia.
3. Dla potrzeb oceny ryzyka i ustalenia odpowiedzialności z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem upoważniam kierownictwo placówek służby zdrowia oraz lekarzy do udzieleniua
PZU Życie SA informacji, w tym do przekazania do PZU Życie SA kopii dokumentacji medycznej, dotyczących mojego stanu zdrowia/stanu zdrowia mojego dziecka 3).
4.
Wyrażam zgodę 4)
Nie wyrażam zgody 4) na przetważanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez PZU Życie SA z siedzibą przy al.Jana Pawła II 24,
00-133 Warszawa po zakończeniu odpowiedzialności wynikającej z ubezpiecznia.
Powrzechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, al.Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego, KRS 0000030211, NIP 527-020-60-56, wysokość kapitału zakładowego: 295 000 000, 00zł kapitał wpłacony w całości, al. al.Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl,
infolinia: 801 102 102
5.
Wyrażam zgodę 4)
Nie wyrażam zgody 4) na udostępnienie moich danych osobowych innemu ubezpieczycielowi w celach określonych w art.22ust.5 ustawy z dnia
22maja2003r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity:Dz.U.z 2010r.Nr 11, poz.66).
6.
Wyrażam zgodę 4)
Nie wyrażam zgody 4) na udostępnienie moich danych osobowych w celach marketingowych następującym podmiotom: PUZ SA, TFI PZU SA, PZU
Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al.Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul.Postępu 18a, 02-676 Warszawa oraz innym
podmiotom powiązanym kapitałowo z PZU Życie SA.
7. Wyrażam zgodę* na udostępnianie moich danych osobowych następującym podmiotom: PUZ SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al.Jana Pawła
II 24, 00-133 Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul.Postępu 18a, 02-676 Warszawa oraz innym podmiotom powiazanym kapitałowo z PZU Życie SA w celu
oferowania przez te podmioty rabatów, promocji i zniżek w zakresie prowadzonej działalności.
* w przypadku brku zgody proszę zaznaczyć X
8. W dniu podpisania niniejszej deklaracji przystąpienia nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz nie uznano w stosunku
do mnie niezdolności do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu.
9. Niniejsze oświadczenie oraz dane osobowe składam dobrowolnie, a podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.
Podpis ubezpieczonego
Data
VI. Oświadczenie płatnika składki - proszę wypełnić w przypadku gdy do ubezpieczenia przystepuje małżonek lub dziecko.
Wyrażam zgodę na potrącenie przez ubezpieczającego z mojego wynagrodzenia składek na ubezpieczenie mojego ubezpieczonego
małżonka
dziecka
Nazwisko płatnika:
Imię płatnika:
PESEL płatnika:
Data zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy płatnikiem a
ubezpieczonym (wypełnić gdy do ubezpieczennia przystępuje
__-__-____
małżonek płatnika)
Data ukończenia przez dziecko płatnika 18 roku życia
(wypełnić, gdy do ubezpieczenia przystępuje dziecko płatnika
__-__-____
Data
Podpis płatnika
VII.WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY
Rodzaj stosunku prawnego łączącego osobę przystępującą do ubezpieczenia z ubezpieczającym:
umowa o pracę
umowa o dzieło
umowa zlecenie
inny (jaki) członek stowarzyszenia
Osoba przystępująca do ubezpieczenia pozostaje w stosunku prawnym z ubezpieczającym od ____-___-_______
5)
5) dotyczy płatnika, jeżli deklarację składa małżonek albo dzieko
w załączeniu dotychczasowe deklaracja(e) nr (z podanym okresem, za który przekazano ostatnią składkę) .........................
__-__-____
Data
Pieczęć Ubezpieczającego
Pieczatka i podpis osoby obsługującej ubezpieczenie
UWAGI DODTKOWE
VIII. WYPEŁNIA PZU Żyie SA
Nr jednostki
__-__-____
Data wpływu do PZU Życie SA
Pieczątka i podpis pracownika PZU Życie SA
IX. REZYGNACJA
Rezygnacja z ubezpieczenia .......................................... wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi od dnia
__ - __ - ____
__-__-____
Data
Podpis ubezpieczonego
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS
Nazwisko:
Imię:
PESEL:
Wykształcenie:
Zawód wykonywany:
Adres korespondencyjny:
Nr tel. komórkowego:
Nr tel. stacjonarnego:
Adres e-mail:
Osoba rekomendujaca /
polecająca nowego członka:
OŚWIADCZENIE
Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień,
w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celu. Jednocześnie wyrażam zgodę na
wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym
Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej.
Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133,
poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich
danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie.
................................................
data
...................................................................................
własnoręczny czytelny podpis
NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia)
Z dniem ............ - ...... - ...... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:
...................................................., numer PESEL: ..........................................
w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Zarząd Stowarzyszenia