plik - Stowarzyszenie Oszczędnego Użytkowania Energii SOUE

……………………. , dnia ……………………….……………
STOWARZYSZENIE OSZCZĘDNEGO
UśYTKOWANIA ENERGII
............................................................................
nazwa i adres płatnika
ul. Skarbka 2
60-348 Poznań
...........................................................................
Nr NIP
tel/fax:
(0-61) 861-41-99
tel.
(0.61) 865-80-39
WNIOSEK – 2
O SPRAWDZE NIE KWALIFIKACJI OSÓB ZAJMUJĄCYCH SIĘ E KSPLOAT ACJĄ URZĄDZE Ń,
INST ALACJI I SIE CI CIE PLNYCH I INNYCH URZĄDZE Ń E NE RGE T YCZNYCH
DOZOR U, E KSPLOA TA CJ I *)
………………….......................................................................................................................
Nr ewidencyjny PESEL
Nazwisko i imię
……………………………………………
…………………………………………………………………………………………....
Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
……………………………………………
…………………………………………………………………………………………....
Wykształcenie
Przebieg pracy zawodowej i wykonywanego zawodu
………………………………………………....…………………………………………………………………………………………....
Nazwa i adres pracodawcy
Stwierdzenie posiadania kwalifikacji uprawniających do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku
DOZORU – EKSPOLATACJI*) Rozporządzenie Ministra Gospodarki Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28.04.2003 r. (Dz. U.
nr 89 poz. 828, Nr 129 poz. 1184 oraz z 2005r Nr 141 poz. 1189 ) w zakresie:
OBSŁUGI, KONSERWACJI, REMONTÓW, MONTAśU, KONTROLNO-POMIAROWYM. *)
GRUPA 2.*)**) Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające zuŜywające ciepło oraz inne urządzenia energetyczne:
1. kotły parowe oraz wodne o mocy powyŜej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi:
- parowe do ………….. kW ………….. MPa na paliwo ………………………..
- wodne do ………….. kW ………….. oC na paliwo ………………………..
2. sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi o przesyle ciepła powyŜej 50 kW:
- parowe do ………….. MPa
- wodne do …..……….. oC
3. turbiny parowe oraz wodne o mocy powyŜej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi: …………………………………..
4. przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody o mocy powyŜej 50 kW:
- parowe do ………….. MPa
- wodne do …..……….. oC
5. urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze o mocy powyŜej 50 kW: …………………………………………………….
6. pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy o mocy powyŜej 50 kW: …………………………………..…………………………
7. spręŜarki o mocy powyŜej 20 kW oraz instalacje spręŜonego powietrza i gazów technicznych: ………………………………
8. urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw o pojemności składowania odpowiadającej masie ponad
100 Mg: …………………………………..…………………………………..…………………………………..……………..
9. piece przemysłowe o mocy powyŜej 50 kW: …………………………………..…………………………………..……………
10. aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych
w pkt. 1-9.
UWAGI DO GRUPY 2:
1. Do wniosku naleŜy dołączyć wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych.
2. W miejscach wykropkowanych naleŜy wpisać parametry i rodzaje urządzeń.
3. Treść § 4 Rozporządzenia: nie wymaga się potwierdzenia posiadania kwalifikacji w zakresie obsługi urządzeń i instalacji
u uŜytkowników eksploatujących:
- urządzenia lub instalacje cieplne o mocy zainstalowanej nie wyŜszej niŜ 50 kW.
Stwierdzam prawidłowość w/w danych. WyraŜam zgodę na umieszczenie moich danych w zbiorze danych osobowych Komisji
Kwalifikacyjnej nr 006 przy SOUE. Informuję, Ŝe naleŜność za egzamin w wysokości 10% minimalnego wynagrodzenia za pracę
pracowników, ogłaszanego przez Ministra właściwego do spraw pracy, obowiązującego w dniu złoŜenia wniosku, zostanie przekazana
na konto Nr 29 1500 1621 1216 2000 5933 0000 Stowarzyszenia Oszczędnego UŜytkowania Energii w Poznaniu.
Jednocześnie upowaŜniam Stowarzyszenie do wystawienia faktury VAT bez naszego podpisu *)
Potwierdzenie wniosku:
*)
**)
zbędne skreślić;
skreślić urządzenia nie podlegające egzaminowi
……………………… dnia ……………………….……………
PROTOKÓŁ NR …………………
..................................................
(pieczęć komisji)
…………………......................................................................................................................
Nr ewidencyjny PESEL
Nazwisko i imię
Dokument toŜsamości:
Seria i Nr dokumentu toŜsamości
WYNIK EGZAMINU:
Lp.
TEMATYKA EGZAMINU
1.
Przepisy dotyczące przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii
oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci.
Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji i sieci z
uwzględnieniem zasad racjonalnego uŜytkowania paliw i energii.
Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej i
eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci.
Przepisy dotyczące budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz normy i warunki techniczne,
jakim powinny odpowiadać te urządzenia, instalacje i sieci.
Przepisy, zasady i wymagania
w zakresie BHP oraz ochrony przeciwpoŜarowej z
uwzględnieniem umiejętności udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska.
Zasady i instrukcje postępowania w razie awarii, poŜaru lub innego zagroŜenia
bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych do sieci, bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub
zagroŜenia Ŝycia, zdrowia o środowiska.
Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci.
Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montaŜowych.
Zasady budowy, działania oraz warunki techniczne obsługi urządzeń, instalacji i sieci.
Zasady eksploatacji oraz instrukcje eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
OBOWIĄZUJE
DLA:
OCENA
D
D
D
D
E
D
E
D
E
E
E
D
D
WYNIK OGÓLNY EGZAMINU
Przyznano uprawnienia kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku DOZORU – EKSPLOATACJI*) dla następujących
urządzeń energetycznych:
W zakresie: ………………………..………………………..………………………..………………………..…………………………...
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
…………………….…………………….……………………….
Przewodniczący Komisji
Członkowie Komisji
Sekretarz Komisji
*)
zbędne skreślić