Deklaracja członkowska – plik PDF
Transkrypt
Deklaracja członkowska – plik PDF
Deklaracja Członkowska / Potwierdzenie danych osobowych Członka/ Stowarzyszenia na rzecz Zmiany Systemu Wyborczego – Jednomandatowe Okręgi Wyborcze data ……………………..……… Dane osobowe: (prosimy wypełniać czytelnie drukowanymi literami): 1. Nazwisko i imię ………………………………………………………………………………………………….. 2. Imiona rodziców ………………………………………………………………………………………………….. 3. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………………………….. 4. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………….. 5. Seria i numer dowodu osobistego ………………………………………………………………………………………………….. 6. PESEL ………………………………………………………………………………………………….. 7. Telefon ………………………………………………………………………………………………….. 8. E-mail ………………………………………………………………………………………………….. Podpis :……………………………………………………….. (poniżej wypełnia wyłącznie osoba wnioskująca o nabycie członkostwa) Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia na rzecz Zmiany Systemu Wyborczego – Jednomandatowe Okręgi Wyborcze z siedzibą we Wrocławiu w charakterze: 1. członka zwyczajnego – 2. członka wspierającego – Oświadczam, że znane mi są cele, zadania i działania Stowarzyszenia oraz inne postanowienia statutu Stowarzyszenia. Zobowiązuję się do ich przestrzegania, aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia, regularnego opłacania składek członkowskich oraz sumiennego wypełniania uchwał Władz Stowarzyszenia. Jednocześnie wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie na rzecz Zmiany Systemu Wyborczego – Jednomandatowe Okręgi Wyborcze zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z póź. zmian.) w celach związanych z działalnością statutową Stowarzyszenia. Przysługuje mi prawo wglądu w te dane, ich poprawienie lub uzupełnianie. …………………………….. dn…………………………. miejscowość i data …………………………………. własnoręczny podpis (poniżej wypełnia Zarząd) Uchwała Zarządu Uchwałą Zarządu Stowarzyszenia nr……………………...... z dnia ……………………………………. Pan/Pani …………………………………………… … został(a) przyjęty(a) w poczet Członków Stowarzyszenia na rzecz Zmiany Systemu Wyborczego Jednomandatowe Okręgi Wyborcze w charakterze Członka zwyczajnego/wspierającego Wrocław, dn……………………………………. Podpisy: –