2015-07-15 as formularz wniosku

Stary Sącz, dnia …………………………….
Burmistrz Starego Sącza
ul. Stefana Batorego 25
33-340 Stary Sącz
WNIOSEK
o udzielenie dotacji celowej z budżetu Gminy Stary Sącz na wykonanie przyłączenia
nieruchomości do istniejącej sieci kanalizacji sanitarnej
1. Dane Wnioskodawcy:
a) imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………
b) adres zamieszkania:
……………………………………………………………………............................................
c) PESEL: ……………………. Seria i nr dowodu osobistego: ………………………………………........ wydany
przez………………………………………………………………………………………...…
2. Numer telefonu kontaktowego:
.……………………………………………………………………………………………….
3. Wskazanie nieruchomości, na której będzie realizowana inwestycja:
a) adres: …………………………………………………………………………………………………
b) nr działki: ………………………………………………………………………………………………...
4. Dane dotyczące planowanej inwestycji:
a) przyłącz grawitacyjny: *
I.
przybliżona długość planowanego przyłącza:
……………...……………………………………………....................*
II.
ilość studni przyłączeniowych: …………………………………………………….…………………..*
b) przyłącz ciśnieniowy: …………………………………………………………………………...........*
5. Przyznaną dotację proszę:
a) przekazać na konto o numerze: …………………………………………………………………….…… w banku
……………………………………………………………., stanowiące własność
…………………………………………………………………………………….*
b) wypłacić w kasie Urzędu Miejskiego w Starym Sączu*
6. Załączniki do wniosku:
a) tytuł prawny do dysponowania nieruchomością, na której zamierza się wykonać podłączenie
do sieci kanalizacyjnej,
b) kserokopia projektu przyłączenia do sieci kanalizacyjnej.
…………………………………………………….
czytelny podpis Wnioskodawcy
•
•
warunkiem otrzymania dotacji jest złoŜenie kompletnego wniosku, podpisanie umowy
o udzielenie dotacji między Wnioskodawcą a Gminą Stary Sącz i wywiązanie się ze wszystkich
wynikających z niej zobowiązań,
podpisanie przez Wnioskodawcę umowy o odbiór ścieków z Sądeckimi Wodociągami Sp. z o.o.
* niepotrzebne skreślić