wniosek o grant

WNIOSEK O GRANT
W RAMACH PROGRAMU JUBILEUSZOWEGO
8:;8"-".:&/&3(*ð
PODSTAWOWE INFORMACJE
NAZWA PROJEKTU
NAZWA ORGANIZACJI/GRUPY
TYP WNIOSKODAWCY
WYPEŁNIJ WŁAŚCIWE POLE
ORGANIZACJA POZARZĄDOWA
NAZWA ORGANIZACJI
ADRES
KRS
NIP
ROK ZAŁOŻENIA ORGANIZACJI
KRÓTKI OPIS DZIAŁALNOŚCI ORGANIZACJI (CEL, REALIZOWANE DZIAŁANIA, MISJA)
NIEFORMALNA GRUPA DZIAŁAJĄCA LOKALNIE
PROSZĘ UZUPEŁNIĆ INFORMACJE O PARTNERSTWIE ORGANIZACJI PUBLICZNEJ LUB POZARZĄDOWEJ, KTÓRA POSIADA OSOBOWOŚĆ PRAWNĄ
NAZWA GRUPY NIEFORMALNEJ
NAZWA ORGANIZACJI PARTNERSKIEJ
ADRES03("/*;"$+*1"35/&34,*&+8:.*&/*0/&+86.08*&
KRS
NIP
ROK ZAŁOŻENIA GRUPY NIEFORMALNEJ
%08/*04,6%0âĹ$;0/0PISMO POTWIERDZAJĄCE WSPARCIE
+",%08*&%;*&-*Œ$*&4*Ł0130(3".*&(3"/508:.
CEZ GROUP
www.cezpolska.pl
BANK
NAZWA BANKU
NUMER RACHUNKU BANKOWEGO
KOD BANKU
OSOBA KONTAKTOWA W PROJEKCIE
IMIĘ I NAZWISKO
TELEFON
MAIL
OPIS PROJEKTU
PROSZĘ OPISAĆ PROJEKT
W RAZIE POTRZEBY PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ DO WNIOSKU DODATKOWY OPIS PROJEKTU.
CEL PROJEKTU
PROJEKT JEST ZWIĄZANY Z OBSZAREM
Wybierz obszar
W JAKI SPOSÓB PROJEKT WPŁYNIE NA LOKALNĄ SPOŁECZNOŚĆ
GRUPY DOCELOWE
DO KOGO SKIEROWANY JEST PROJEKT
SZACOWANA LICZBA ODBIORCÓW
BUDŻET PROJEKTU
BUDŻET CAŁEGO PROJEKTU
KONIECZNOŚĆ ZAPEWNIENIA DODATKOWEGO FINANSOWANIA PROJEKTU
TAK
NIE
ŹRÓDŁO DODATKOWEGO FINANSOWANIA
CEZ GROUP
www.cezpolska.pl
WSTĘPNY KOSZTORYS PROJEKTU
PROSZĘ WSKAZAĆ SZACUNKOWY BUDŻET PROJEKTU (KOSZTY ORGANIZACYJNE, MATERIAŁY, DZIAŁANIA, WYNAGRODZENIE, NAGRODY, INNE)
TYP
SZACUNKOWY KOSZT
SUMA
UWAGI
PLANOWANE DZIAŁANIA W PROJEKCIE
CZAS TRWANIA PROJEKTU
DATA ROZPOCZĘCIA
DD/MM/RR
DATA ZAKOŃCZENIA
DD/MM/RR
WSTĘPNY HARMONOGRAM PROJEKTU
DZIAŁANIE
TERMIN
UWAGI
CEZ GROUP
www.cezpolska.pl
DZIAŁANIA PROMOCYJNE
ŚWIADCZENIA PROMOCYJNE ZAPLANOWENE PRZY REALIZACJI PROJEKTU
KANAŁ/NARZĘDZIE KOMUNIKACJI
NAZWA
MATERIAŁY DRUKOWANE
NAKŁAD
PRAWO DO BEZPŁATNEGO KORZYSTANIA Z NAGRAŃ I ZDJĘĆ Z WYDARZENIA
;B[OBD[FOJFUFHPQPMBOJFKFTUPCPXJŠ[LPXF
KFEOBLKFTUXBSVOLJFNQS[ZKŨDJBXOJPTLV
DODATKOWE ŚWIADCZENIA
8ZSBƃBN[HPEŨOBQS[FUXBS[BOJFNPJDIEBOZDIPTPCPXZDIQS[F[$&;1PMTLBTQ[PP[TJFE[JCŠX8BST[BXJF
QS[ZBM+FSP[PMJNTLJDIOB
QPUS[FCZVE[JBäVX1SPHSBNJFHSBOUPXZN8Z[XBMBNZFOFSHJŨoPSB[OBQPUS[FCZNBSLFUJOHPXF(SVQZ$&;X1PMTDF[HPEOJF[VTUBXŠ[EOJBTJFSQOJB
SPPDISPOJFEBOZDIPTPCPXZDIUK%[6[SQP[[F[N
%"5"*PODPIS
8:ā-*+8/*04&,/""%3&410."(".:!$&;10-4,"1-
CEZ GROUP
www.cezpolska.pl