„Siła najmłodszych – alternatywne formy wychowania
Transkrypt
„Siła najmłodszych – alternatywne formy wychowania
„Siła najmłodszych – alternatywne formy wychowania przedszkolnego” Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ALTERNATYWNEGO ZESPOŁU PRZEDSZKOLNEGO PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ DRELÓW utworzonego w Szkole Podstawowej w Łózkach ROK SZKOLNY 2009/2010 Wypełniony i podpisany formularz należy złożyć do 20 sierpnia br. do godziny 13.00 w Biurze Projektu tj. w Szkole Podstawowej w Łózkach Data złożenia formularza: Godzina złożenia formularza: Dane osobowe dziecka Dane dziecka imię/imiona nazwisko PESEL data urodzenia miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr mieszkania telefon I. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych matka/opiekun prawny ojciec/opiekun prawny imię nazwisko PESEL Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. II. Pozostałe informacje konieczne w procesie rekrutacji: Dodatkowo, razem z niniejszym kwestionariuszem, należy złożyć następujące dokumenty: • Zaświadczenie o dochodzie rodziców o Ankieta (dostępna w Biurze Projektu) III. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w punkcie przedszkolnym ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. IV. Oświadczenia dotyczące ochrony danych osobowych. Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych w/w formularzu przez Gminę Drelów na potrzeby rekrutacji, monitoringu, kontroli i ewaluacji projektu programu „Siła najmłodszych – alternatywne formy wychowania przedszkolnego”. ………………………………………………………………………. podpis rodziców/ opiekunów prawnych Jestem świadomy/a, że koszt uczestnictwa mojego dziecka w Projekcie pokrywany jest ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. W związku z tym jako opiekun uczestnika projektu zobowiązuję się do: systematycznego przyprowadzania dziecka na zajęcia , wypełniania ankiet dotyczących wdrażania, realizacji i oceny projektu, ……………………………………………………… podpis rodziców/ opiekunów prawnych Miejscowość ...................................., dnia……………………… Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. W skład rodziny wchodzą: 1. ………………………………………………stopień pokrewieństwa…………………… 2. ………………………………………………stopień pokrewieństwa…………………… 3. ………………………………………………stopień pokrewieństwa…………………… 4. ………………………………………………stopień pokrewieństwa…………………… 5. ………………………………………………stopień pokrewieństwa…………………… 6. ………………………………………………stopień pokrewieństwa…………………… 7. ………………………………………………stopień pokrewieństwa…………………… 8. ………………………………………………stopień pokrewieństwa…………………… 9. ………………………………………………stopień pokrewieństwa…………………… 10. ………………………………………………stopień pokrewieństwa…………………… Dochód miesięczny na osobę w rodzinie wynosi: …………………………………………… ……………………………………….. podpis rodzica/opiekuna Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.