WNIOSEK o wypłacenie świadczenia pieniężnego

……………..……………..………………
imię i nazwisko
…………………………………………....
adres zameldowania
……………………………………………
adres do korespondencji
……………………………………………
nr emerytury/ nr świadcz. pieniężnego
WNIOSEK
o wypłacenie świadczenia pieniężnego
Zgodnie z art.95 pkt 1 i art. 96 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2003r. o służbie
wojskowej żołnierzy zawodowych (t. j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1726 ) proszę o:
1. Wypłacenie mi
świadczenia pieniężnego co miesiąc od ………………… do……………………*
2. Wypłacenie mi
Świadczenia pieniężnego z góry za okres od ………………… do …….…….….*
*/ wybrany punkt wypełnić
Jednocześnie oświadczam, że:
 Znane są mi przepisy ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych i ustawy
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ.
Przyjmuję do wiadomości, iż z należnego świadczenia pieniężnego zostanie potrącony
podatek w formie ryczałtu 20% bez pomniejszania o koszty uzyskania oraz
dodatkowo składka na ubezpieczenie zdrowotne w wysokości 9 %. Dochodu
uzyskanego z tego tytułu nie łączy się z dochodami z innych źródeł i w związku z tym
nie ma także możliwości odliczeń podatkowych od w/w dochodu i podatku.
Podstawa: ustawa z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych
(Dz. U. z 2016 r., poz. 2032) oraz ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. z 2015r., poz. 581
ze zm. ).
Uposażenie proszę przekazać na mój rachunek w banku ….…………………………………...
………………………………………………………………………………………...
numer konta
Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany przez WBE o braku uprawnień do
pobierania świadczeń pieniężnych z wojskowego zaopatrzenia emerytalnego w okresie, za
który zostanie dokonana wypłata ww. świadczenia pieniężnego
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie nieprawdziwych zeznań
przewiduje do 3 lat pozbawienia wolności, oświadczam, że wszystkie dane zawarte
w oświadczeniu podałem zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………………..
data i czytelny podpis