Rozporządzenie Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 17 stycznia

DZIENINIKIJS
RZECZYPOSPOLITEJ
POL
Warszawa,
dnia25stycznia2}l2r.
Pozycjag4
1,.i
'
RozpoRz DzENIE
JMYTIIN
I \I S
5 TI R
NII\SITSR1A' R
CA
J IC
I CJyIIF C
RY
y zFAR. (Yi iZ
nA
1 )C
- J JI )
RAAAADIM
JIY
.$,
*ir
, . ". . ' $
"&jj;ti
"tll:':
z dniaI 7 stvcznia
2012r.
w sprawiewzoru wnioskuo ponoryne\vyl{orzystywaliejnforpac-ji gffiznei
. . '
Na podstawie
art.23gust l3 uslawyz dnia6 wrzesnia
200I r. o;-{ffipie do.informacji
(Dz.U. Nr I12,
'
"..'?,.1'.1,,,' publiczuej
poz. ll98,zp62t. zm.i) zarz4dzasiE,co nastgpuje
:
..|.
:
I
okre$la
siQ
wz6r
wniosku
ponowne
o
wykorzystywanie
$
intorriii$!';public.,zlt.e.j,
sirAiowiqc
y zal9azntk
do rczporzq-
dzenia.
g 2. Rozporzqdzenie
wchodziw zyciez dn*- *r';'*Uf4goo
dniuo$.o,szenia.
't{*lr.
;,€i.tft
.t.
iii
rll
,.:',1
. :, 'l'',,
.iil
,,r1*:1.
Minister Adm.inistracjii Cyfryzacjr:M Boni
"i"
.:::
..-
.
1',;1,1
;,.-.:
1 , . , -
,511i,.......,..,,'.
1i:t.llr....
t'll::
#dk""
tracji i Cyfryzacji kieruje dziaiem administracjirz4dowei- inibrmatyzacja.na poclstawie I ust. 2 pkt 2 rozporzqdze$
Ministr6lv z dnia l8 listgpada20 t I r. !v sprawic szczeg6lowegozakresudzialaDiaMinistra Admini;hacji i iyfryzacji
poz. 1479).
'?)Zmianywymienionejustawyzostaty
ogloszoDe
w Dz. \l. z 2002r. Nr lJ3, poz. 12'71,22004r.Nr240, poz. 240.1,22005
r, Nr 64p o z . 5 6 i5N r 1 3 2p, o z . 1 1 1 0 , 2 2 0 r1.0N r .l 8 2 , p o z 1. 2 2 8
o r c z " z 2 A rt . N r 2 O 4 , p o zI 1. 9 5 .
Poz.94
Zl+4cznjkdo rozpotz4dzeni^
i Cyiryzacjiz dnia l7 stycznia2ll2 r.
WZOR
WNIOSEI(
o ponownewykorzystywanie
informacjipublicznej
hia i nazwisko/nazwa:
Adreszamieszkania
lub siedziby(alboadresdo korespondencji,
jeieti a d r e s z a r . i e ' ? k 3 n i .{ a l b o d d r e sd o k o r e s p o n d e n c j i ,
jestinnynit ad.eszami€szkania
lub siedziby),
a w pnypadkudoreeenta adres zamieszkanra),a w przypadku dorqlzenia (
drogaelekroniczna
dodalkowo
adre5ooc.tvetekronk.ner:
d o d a t f , o w oa d r e sp o c z t ye l e k t r o n i a n e j :
l
I
Numertelefonu(opcjonalniel:
ll. Zakresponownego
wykorzystywania
udostqpnianej
a r t . 2 3 su s t .Z
2001r.
o
ll.A. n udostepni€nie
informacji
publicznejwcelujej ponowneso
publicznej
zakresinformacjipublicznej,
kt6rejdotyczy
ll.B. ! przedstawienie
oferty
zawierajEcej
warunkiponowneso
wykonystywania
informacji
publicznej
lubwysoko(ioplat,
o k t 6 r y cm
h o w aw a l t . 2 3 c! s t . 1
u s t a w zyd n i a6 w ? e i n i a2 0 0 1 r .
o dostepiedo informacjipublicznej,
a l b oz a w i a d o m i e n
o iber a k u
jej
ograniczenia
warunkamj
ponownego
wykorzynwaniar)
*:..
E celkomercyjny
n cel
lV.A.spos6bprzekazania
intormacjiar:
!
przeslaipocztq, f] prz€sbC
rrodkamikomunikacjielektronicznej
kopiana papiene,I
l.___.__._,,,_._____-l
y y d r u k u )!,a u d i o w i z u a l n a( n i ed o t v c zw
y y d r u l u)
n o i w i a \{ n r ed o l y c T w
cznej(wprrypadku
wformaciet6dlo\aym)sr:i
i
Podpis wn ioskodawcy/peinomocnika
i
l
| --- -----_
I
i
usbq:on.t
(02.u. Nr tlt,po:.1$a, rp6rn. zm.).
einh 2001!. o donep edo iirorn..li publicznei
oslo'one w0.. u..2002 r. Nr 153, poz.12
005.. N.64 poz.s55 jN.132, oo. 1110,:2010 L Nr 132, eou.1223
miorkodaw.y, kr&y poliadaiiaom
|n.jdeq:ji.dni.i!nz.vjr]qd:nejv@ikuoegatywdegob:pafe6hwd6lflidr!pedye|etto.
mego wrony{r@nh
inrormtrli pubrl.zn.l,arbon
Nr1ll por 654,Nr 13t. por.1092j Nr ?04,po..119t,
:t deqae i pod krdrympowtnroi d
,dohienr, o bGru og.i.i.e.h wunrimi iaj ponoMego s}r.onyaywania.
dkuhrdr) rlbo ote,tv awienhr.j