UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

UPOWAŻNIENIE
DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Ja, niżej podpisany(a) ...........................................................................................PESEL...........................................
(imię i nazwisko)
.....................................................................................................tel kontaktowy:........................................................
(adres)
legitymujący(a) się dokumentem tożsamości nr..........................................................................................................
___________________________________________________________________________________________
UPOWAŻNIAM JEDNORAZOWO
Pana / Panią (Proszę wypełnić drukowanymi literami)
.....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
.....................................................................................................................................................................................
(adres)
legitymującego(cą) się dokumentem tożsamości nr.....................................................................................................
do odbioru dokumentacji medycznej, dotyczącej mojej osoby:
□ wyniku mojego badania diagnostycznego
............................................................................................................................................................
(określenie rodzaju badania i terminu wykonania)
□ określonego rodzaju dokumentacji medycznej,dotyczącej mojej osoby
............................................................................................................................................................
(określenie rodzaju dokumentacji medycznej)
□ całości dokumentacji medycznej,dotyczącej mojej osoby
............................................
Data
......................................................................................
Czytelny podpis Upoważniającego