Bełchatów, dnia - Innowacja kluczem do sukcesu

„INNOWACJA KLUCZEM DO SUKCESU”
Umowa o dofinansowanie nr POIG.03.01.00-00-005/08-00
Projekt „Innowacja Kluczem do sukcesu”
KARTA OCENY OPISU INNOWACYJNEGO ROZWIĄZANIA
I.
1.
3.
DANE POMYSŁODAWCY
Imię i nazwisko
Nr referencyjny opisu innowacyjnego rozwiązania
Deklaracja bezstronności
Oświadczam, że:
- Nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie
jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z podmiotem zgłaszającym projekt, z jego zastępcami prawnymi lub członkami władz osób prawnych biorących udział w
procedurze wyboru projektów.
- Przed upływem trzech lat od daty wszczęcia procedury wyboru projektów nie pozostawałem (-am) w stosunku pracy lub zlecenia z podmiotem zgłaszającym projekt oraz nie byłem(-am)
członkiem władz osób prawnych biorących udział w procedurze wyboru projektów.
- Nie pozostaję z podmiotem zgłaszającym projekt w takim stosunku prawnym lub osobistym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności.
Data: ………………………
Podpis oceniającego: ………………………………………………..
Podpis oceniającego: ………………………………………………..
Podpis oceniającego: ………………………………………………..
Podpis oceniającego: ………………………………………………..
„INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ”
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, realizowany pod nadzorem Polskiej Agencji
Rozwoju Przedsiębiorczości
BEŁCHATOWSKO KLESZCZOWSKI PARK PRZEMYSŁOWO TECHNOLOGICZNY
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
97 – 400 Bełchatów, ul. Przemysłowa 4
tel. (44) 733 11 20, 733 01 12, tel./fax (44) 733 11 65,
e-mail: [email protected]
www.ppt.belchatow.pl, www.innowacja-sukces.pl
REGON: 592271246; NIP 769-20-18-378
Nr. KRS: 0000199407
Bank PKO BP S.A. o/ Bełchatów 84 1020 3958 0000 9302 0015 1225
Kapitał zakładowy: 14 095 500,00
1
„INNOWACJA KLUCZEM DO SUKCESU”
II.
Lp.
1.
2.
3.
4.
KRYTERIUM
OPIS KRYTERIUM/PODSTAWA OCENY
Przedmiot projektu/
pomysł
(w szczególności
wypełnia ekspert
branżowy)
W ramach kryterium ocenie podlegać będzie:
- zasadność oraz wykonalność
zaproponowanych w projekcie rozwiązań
organizacyjnych, technicznych/
technologicznych,
- zaproponowane rozwiązania organizacyjne,
techniczne/ technologiczne są zgodne z
obowiązującymi standardami
Innowacyjność
pomysłu/ działalność
innowacyjna
(w szczególności
wypełnia ekspert
branżowy)
Analiza popytu na
produkt/usługę
bazującą na danej
technologii
Stopień przygotowania
projektu/pomysłu do
realizacji
(w szczególności
wypełnia ekspert
W ramach kryterium oceniany będzie stopień
innowacyjności pomysłu
KRYTERIA MERYTORYCZNE
PRZYZNANA ILOŚĆ
MAKSYMALNA
PUNKTÓW
ILOŚC PUNKTÓW
UWAGI/UZASADNIENIE
20
15
W ramach kryterium oceniane będzie
zapotrzebowanie rynku na produkt/usługę
powstałą na danej technologii
W ramach kryterium oceniane będzie
przygotowanie/zaawansowanie projektu/pomysłu
do wdrożenia
15
15
„INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ”
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, realizowany pod nadzorem Polskiej Agencji
Rozwoju Przedsiębiorczości
BEŁCHATOWSKO KLESZCZOWSKI PARK PRZEMYSŁOWO TECHNOLOGICZNY
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
97 – 400 Bełchatów, ul. Przemysłowa 4
tel. (44) 733 11 20, 733 01 12, tel./fax (44) 733 11 65,
e-mail: [email protected]
www.ppt.belchatow.pl, www.innowacja-sukces.pl
REGON: 592271246; NIP 769-20-18-378
Nr. KRS: 0000199407
Bank PKO BP S.A. o/ Bełchatów 84 1020 3958 0000 9302 0015 1225
Kapitał zakładowy: 14 095 500,00
2
„INNOWACJA KLUCZEM DO SUKCESU”
branżowy)
Wysokość
ewentualnego wkładu
własnego oraz jego
forma: know-how,
ruchomości,
nieruchomości,
gotówka, inne
Potencjał finansowy
pomysłu
5.
6.
W ramach kryterium oceniana będzie forma
wkładu własnego oraz możliwość jego wniesienia
przez pomysłodawcę
W ramach kryterium oceniane będą
prognozy finansowe, realność założeń finansowych
10
10
7.
Ryzyko
biznesowe/gospodarcze
W ramach kryterium oceniane będą:
płynność, ryzyko walutowe, stopy procentowe
8.
Zakres rzeczowy
projektu
Ocenie podlegać będzie: wykonalność projektu
według planowanego harmonogramu, zakres
rzeczowy projektu, okoliczności warunkujące
terminową realizację projektu
SUMA ZDOBYTYCH PUNKTÓW
III.
10
* ZGODA NA OBJĘCIE PREINKUBACJĄ1
* ODMOWA OBJĘCIA PREINKUBACJĄ
5
MAX: 100
WYNIK OCENY KOMISJI OCENIAJĄCEJ PROEJKT
UZASADNIENIE
IV.
1
Zgoda na objęcie preinkubacją w przypadku uzyskania min. 60 pkt.
„INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ”
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, realizowany pod nadzorem Polskiej Agencji
Rozwoju Przedsiębiorczości
BEŁCHATOWSKO KLESZCZOWSKI PARK PRZEMYSŁOWO TECHNOLOGICZNY
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
97 – 400 Bełchatów, ul. Przemysłowa 4
tel. (44) 733 11 20, 733 01 12, tel./fax (44) 733 11 65,
e-mail: [email protected]
www.ppt.belchatow.pl, www.innowacja-sukces.pl
REGON: 592271246; NIP 769-20-18-378
Nr. KRS: 0000199407
Bank PKO BP S.A. o/ Bełchatów 84 1020 3958 0000 9302 0015 1225
Kapitał zakładowy: 14 095 500,00
3
„INNOWACJA KLUCZEM DO SUKCESU”
SKŁAD KOMISJI OCENY PROJEKTU
V.
Imię i nazwisko
czytelny podpis
1.
2.
3.
4.
„INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ”
Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, realizowany pod nadzorem Polskiej Agencji
Rozwoju Przedsiębiorczości
BEŁCHATOWSKO KLESZCZOWSKI PARK PRZEMYSŁOWO TECHNOLOGICZNY
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
97 – 400 Bełchatów, ul. Przemysłowa 4
tel. (44) 733 11 20, 733 01 12, tel./fax (44) 733 11 65,
e-mail: [email protected]
www.ppt.belchatow.pl, www.innowacja-sukces.pl
REGON: 592271246; NIP 769-20-18-378
Nr. KRS: 0000199407
Bank PKO BP S.A. o/ Bełchatów 84 1020 3958 0000 9302 0015 1225
Kapitał zakładowy: 14 095 500,00
4