Formularz PO-2-F-1 Zlecenie analizy próbki wyd. 4

Formularz PO-2/F-1
Wydanie 4 z dn. 13.12.2013
LABORATORIUM
ul. Pionierów 23; 84-300 Lębork
tel. (59) 86 34 774 / fax: (59) 86 34 771
e-mai: [email protected]
Numer zlecenia (nadaje Laboratorium): ……./………/………/……..
ZLECENIE ANALIZY PRÓBKI
z dnia…………………….
wewnętrzne
zewnętrzne
Zlecenie obowiązuje: jednorazowo
od ………………do………………
Zleceniodawca: ................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Adres:................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Tel./fax/e-mail: .................................................................................................................................
NIP: ...................................................................................................................................................
Osoba pobierająca próbkę: ............................................................................................................
Data pobrania próbki: ....................................................................................................................
Miejsce pobrania próbki:................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Punkt i godzina pobrania próbki, oznaczenie butelek:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Zakres badań:
wg protokołu pobierania próbek
wg załącznika nr...............
inne ...............................................................................................................................................
Strona 1 z 2
Formularz PO-2/F-1
Wydanie 4 z dn. 13.12.2013
UZGODNIENIA
1. Klient zleca Laboratorium pobranie próbek / Klient sam pobierze próbkę*
2. Klient wraz z próbką dostarczy do Laboratorium protokół pobierania próbek.**
3. Klient oświadcza, ze zapoznał się z metodami badań wykonywanymi w Laboratorium
(załącznik nr 1, 2 lub 3 do zlecenia) i wyraŜa na nie zgodę.
4. Klient oświadcza, Ŝe próbka będzie/nie będzie wykorzystywana do oceny w obszarze
regulowanym prawnie.*
5. Po zakończeniu badań Klient otrzyma Sprawozdanie z badań pocztą / faxem / osobiście /
pocztą e-mail.*
6. W sprawozdaniu naleŜy/nie naleŜy/ jest prawnie wymagane podanie niepewności pomiaru.*
7. Klient upowaŜnia MPWiK do wystawienia faktury VAT bez jego podpisu. **
8. NaleŜność za usługę zostanie naliczona według aktualnego cennika MPWiK.**
9. Odstępstwa od w/w uzgodnień zostaną przekazane Klientowi telefonicznie.
10. Klient ma prawo złoŜyć skargę na działalność Laboratorium w ciągu 14 dni od otrzymania
sprawozdania z badań.
11. Klient moŜe uczestniczyć w badaniach w charakterze świadka, po uzgodnieniu
warunków uczestnictwa z Kierownikiem laboratorium.
*niepotrzebne skreślić
** jeŜeli dotyczy
Uwagi/dodatkowe uzgodnienia:........................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Załączniki:
protokół pobierania próbek
załącznik numer 1 (ścieki)
załącznik numer 2 (woda)
załącznik numer 3 (osady ściekowe)
inne ...............................................................................................................................................
...................................................
................................................
data, podpis Kierownika laboratorium
podpis Zleceniodawcy
Zlecenie naleŜy dostarczyć do sekretariatu MPWiK Sp. z o. o., znajdującego się na I piętrze
budynku Spółki, przy ul. Pionierów 2 w Lęborku lub do Laboratorium MPWiK Sp. z o. o.
znajdującego się na terenie Oczyszczalni Ścieków przy ul. Pionierów 23.
Strona 2 z 2