Zakres seminarium: historia / nauki o polity

KWESTIONARI USZ OSOBOWY
Rubryki należy wypełniać CZYTELNIE, DRUKOWANYMI literami!
Zakres seminarium: historia / nauki o polityce*
IMIONA ...........................................................................................................................................................................................
NAZWISKO ....................................................................................................................................................................................
NAZWISKO RODOWE ..............................................................................................................................................................
IMIĘ OJCA ............................................................................
IMIĘ MATKI ........................................................................
DATA URODZENIA ................. - ................. - .................
PESEL .....................................................................................
dzień
miesiąc
rok
MIEJSCOWOŚĆ URODZENIA ...............................................................................................................................................
OBYWATELSTWO ......................................................................................................................................................................
ADRES ZAMIESZKANIA
miejscowość ................................................................................................................................................................ miasto / wieś*
kod: ...................-...................... poczta: ..............................................................................................................................................
ulica: ....................................................................................................................................................................................................
nr domu: ................... nr mieszkania: ...................... województwo ...................................................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI
miejscowość ................................................................................................................................................................ miasto / wieś*
kod: ................-................... poczta: ....................................................................................................................................................
ulica: ....................................................................................................................................................................................................
nr domu: .............. nr mieszkania: ................. województwo .............................................................................................................
NUMER TELEFONU KOMÓRKOWEGO ………………………………………………………………...……...…………
NUMER TELEFONU STACJONARNEGO (również numer kierunkowy):
prywatny ……………………………..………………………. służbowy……………………….…..………….……………….
E -MAIL (oryginalny zapis np. małe litery) …………………………………….………………………………………………
NUMER DOWODU OSOBISTEGO/ PASZPORTU * …………………………………………………………………….
ORGAN WYDAJĄCY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI ………………………………………………………………….
............................................................................................................................................................................................................
DATA WYDANIA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI ................ - ................ - .....................
dzień
Strona 1 z 2
miesiąc
rok
* niepotrzebne skreślić
STOPIEŃ ZNAJOMOŚCI JĘZYKÓW OBCYCH:
język angielski:
- podstawowy
- zaawansowany*
język niemiecki:
- podstawowy
- zaawansowany*
język francuski:
- podstawowy
- zaawansowany*
język rosyjski:
- podstawowy
- zaawansowany*
inny: ……………….……… - podstawowy
- zaawansowany*
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o przetwarzaniu moich danych osobowych przez Akademię
Humanistyczną im. Aleksandra Gieysztora, o prawie wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych
osobowych z dn. 29.08.1997 r. (Dz.U. nr 133 poz. 833, z późn. zm.) dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia rekrutacji,
realizacji procesu dydaktycznego, na umieszczanie niezbędnych danych na tablicach informacyjnych i stronach internetowych
Akademii. Prawidłowość danych zawartych w kwestionariuszu potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem przyjęć na seminaria doktorskie oraz Zasadami organizacji
seminariów doktorskich obowiązującymi w Akademii, które znajdują się na stronie www.ah.edu.pl, w dziekanatach oraz w
Biurze Rektora.
Pułtusk, dnia..............................................
podpis kandydata........................................................................................
Akademia Humanistyczna im. Aleksandra Gieysztora zabezpiecza dane osobowe przed ich udostępnieniem osobom nieupoważnionym
zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883).
Strona 2 z 2
* niepotrzebne skreślić