FORMA STUDIÓW - Akademia Humanistyczna im. Aleksandra

KWESTIONARI USZ OSOBOWY
Wypełnić CZYTELNIE, DRUKOWANYMI literami!
FORMA STUDIÓW: stacj onarne / niestacj onarne *
POZIOM STUDIÓW: pierwszego stopnia / drugiego stopnia *
KIERUNEK STUDIÓW: ...........................................................................................................................................................
SPECJALNOŚĆ: .........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
(uruchomienie specjalności zależy od liczby kandydatów; na studiach pierwszego stopnia specjalność jest realizowana od II roku)
IMIONA .........................................................................................................................................................................................
NAZWISKO ..................................................................................................................................................................................
NAZWISKO RODOWE ............................................................................................................................................................
IMIĘ OJCA ............................................................................
IMIĘ MATKI ......................................................................
DATA URODZENIA ................ - ................ - ....................
PESEL ...................................................................................
dzień
miesiąc
rok
MIEJSCOWOŚĆ URODZENIA .............................................................................................................................................
OBYWATELSTWO ...................................................................................................................................................................
ADRES ZAMELDOWANIA
kod: ..................-..................... poczta: ..............................................................................................................................................
miejscowość .............................................................................................................................................................. miasto / wieś*
ulica: ..................................................................................................................................................................................................
nr domu: ....................... nr mieszkania: .......................... województwo .........................................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI
kod: ...............-.................. poczta: ....................................................................................................................................................
miejscowość .............................................................................................................................................................. miasto / wieś*
ulica: ..................................................................................................................................................................................................
nr domu: .................. nr mieszkania: ..................... województwo ...................................................................................................
NUMER TELEFONU KOMÓRKOWEGO ………………………………………………………………...……...…………
NUMER TELEFONU STACJONARNEGO (również numer kierunkowy):
prywatny ……………………………..………………………. służbowy……………………….…..………….……………….
E -MAIL (oryginalny zapis np. małe litery) …………………………...……….……………………...…………………………
Strona 1 z 2
* niepotrzebne skreślić
** zaznaczyć właściwe
NUMER DOWODU OSOBISTEGO/ PASZPORTU * .........................................................................................................
ORGAN WYDAJĄCY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI .....................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
DATA WYDANIA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI ................ - ................ - ...................
dzień
miesiąc
rok
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (jeśli dotyczy) **
niesłyszący lub słabosłyszący
dysfunkcja narządów ruchu: chodzący / niechodzący
niewidomy lub słabowidzący
inny
STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI**
lekki / umiarkowany / znaczny
RODZAJ UKOŃCZONEJ SZKOŁY ŚREDNIEJ **
liceum ogólnokształcące
liceum profilowane
inny rodzaj liceum ………………………………..
(dotyczy tylko kandydatów na studia I-go stopnia)
średnie studium zawodowe
technikum
inna ................................................................................
W roku akademickim 2013/2014 opłata rekrutacyjna wynosi 250 zł.
1. Opłata rekrutacyjna podlega zwrotowi:
1) w całości, jeżeli:
a) kierunek studiów wybrany przez kandydata nie zostanie uruchomiony,
b) specjalność wybrana przez kandydata - na studiach drugiego stopnia - nie zostanie uruchomiona;
2) w wysokości 50%, jeżeli rezygnacja z podjęcia studiów nastąpi w terminie nie dłuższym niż 14 dni od daty
złożenia dokumentów.
2. Opłata rekrutacyjna nie podlega zwrotowi, jeżeli:
1) rezygnacja nastąpi po upływie 14 dni od daty złożenia dokumentów;
2) dokumenty na studia zostały złożone po rozpoczęciu zajęć dla pierwszego roku kierunku studiów wybranego
przez kandydata.
3. Kandydat, który składa rezygnację przed wpłatą pierwszej raty czesnego, jest zobowiązany do wniesienia opłaty za
zajęcia, które zostały dla niego zorganizowane do dnia złożenia rezygnacji.
4. Rezygnację z podjęcia studiów należy złożyć zgodnie z § 9 Regulaminu przyjęć na studia pierwszego lub drugiego
stopnia.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o przetwarzaniu moich danych osobowych przez
Akademię Humanistyczną im. Aleksandra Gieysztora, o prawie wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych
osobowych z dn. 29.08.1997 r. (Dz.U.2002.101.926) dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia rekrutacji, realizacji procesu
dydaktycznego, na umieszczanie niezbędnych danych na tablicach informacyjnych i stronach internetowych Akademii.
Prawidłowość danych zawartych w kwestionariuszu potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem przyjęć na studia pierwszego lub drugiego stopnia, Regulaminem
studiów oraz Regulaminem opłat obowiązującymi w Akademii, które znajdują się na stronie www.ah.edu.pl,
w dziekanatach oraz w Biurze Rektora.
Oświadczam również, że znany mi jest system naliczania czesnego w przypadku złożenia rezygnacji ze studiów lub
skreślenia z listy studentów.
Pułtusk, dnia...............................................
podpis kandydata........................................................................................
Akademia Humanistyczna im. Aleksandra Gieysztora zabezpiecza dane osobowe przed ich udostępnieniem osobom nieupoważnionym
zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2002.101.926). Akademia może udostępnić dane osobowe
studenta zgodnie z art. 170C ustawy z 27.07.2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz.U.2012.572 z późn. zm.).
Strona 2 z 2
* niepotrzebne skreślić
** zaznaczyć właściwe