Społeczne koszty astmy oraz efektywność jej leczenia steroidami

T E R A P I A
Społeczne koszty
astmy oraz efektywność
jej leczenia steroidami
wziewnymi
Lek. med.
Marek Kokot
ALTANA Pharma
Kierownik ds. nauki
Motto:
„...żaden lek nie jest tak dobry , jak to się mogło wydawać na początku”
William Osler
Costs of asthma and underlines positive economic impact of inhalative steroids
S U M M A R Y :
The paper describes and estimates the costs of asthma in Poland and underlines positive economic impact of
inhalative steroids treatment on them. Inhalative steroids are the most cost-effective asthma medicines till now. They
have got brilliant future in asthma and farther development perspective.
..............................
Praca jest próbą omówienia i oszacowania kosztów astmy w Polsce oraz podkreśla pozytywne
ekonomiczne efekty leczenia astmy przy użyciu steroidów wziewnych. Steroidy wziewne są najbardziej kosztowo-efektywnym postępowaniem farmakologicznym w astmie. Leki te mają przed sobą
dalszą perspektywę rozwoju.
A
stma oskrzelowa stanowi narastający problem
medyczny na świecie. W ciągu ostatnich 20 lat,
w krajach rozwiniętych, mamy do czynienia z epidemią chorób alergicznych, w tym astmy oskrzelowej.
Rośnie przede wszystkim chorobowość i zapadalność
na tę chorobę. Zjawisko to nie omija również naszego kraju.
Pomimo braku dużych badań epidemiologicznych na ten
temat, na podstawie fragmentarycznych danych (ISAAC)(1)
i mniejszych badań (2) szacujemy, że w naszym kraju astmą
dotkniętych jest około 4.1 % populacji. Astma jest chorobą
ludzi młodych, będących w wieku szkolnym i produkcyjnym.
Dlatego powoduje bardzo poważne konsekwencje ekonomiczne i to zarówno z perspektywy społeczeństwa jak i ubezpieczycieli. Roczny koszt leczenia astmy w Australii szacowany jest na 400 mln USD, zaś w Stanach Zjednoczonych
na 621 mld USD (3), co uogólniając w krajach rozwiniętych
dorównuje kosztom cukrzycy, czy nadciśnienia (4,5,6,7).
Astma wraz z POChP stanowi czwartą co do kosztów
pozycję w budżetach przeznaczonych na zdrowie większości krajów rozwiniętych (GOLD 2005).
Wiadomo na podstawie licznych badań prowadzonych
poza naszym krajem, że głównym wektorem kosztów w ast-
mie jest astma ciężka, a zwłaszcza jej zaostrzenia (8,9,10).
Koszt leczenia pacjenta, u którego wystąpiły zaostrzenia
astmy jest 3-krotnie wyższy niż pacjenta bez zaostrzeń (11).
Wydaje się wobec tego, że skoncentrowanie się na celu terapeutycznym, jakim jest uniknięcie zaostrzeń choroby, może
skutkować poprawą kontroli astmy, jakości życia, jak również istotnym pozytywnym efektem ekonomicznym. Warto
również zwrócić uwagę na efektywność kosztową leczenia
samych zaostrzeń.
Mając na uwadze fakt, że wydatki ponoszone przez rząd,
jak i całe społeczeństwo systematycznie rosną, naturalnym
jest dążenie do ich racjonalizacji (12). Jednakże nie można
skutecznie planować zapotrzebowania i kontraktować usług
medycznych bez znajomości demografii, epidemiologii chorób i rzeczywistych kosztów poszczególnych procedur.
Fakty na temat epidemiologii astmy, zwłaszcza
w Polsce.
W pierwszych zdaniach wyraziłem potoczny pogląd, że
chorobowość z powodu astmy i zapadalność gwałtownie
rosną. Nie do końca jednak jest to wypowiedź precyzyjna. Należy bowiem pamiętać, ze w krajach o najwyższych
Słowa kluczowe:
terapia astmy,
koszty terapii astmy,
kortykosteroidy wziewne
Key words:
therapy of asthma,
inhalative steroids
costs of asthma
1/2006 ALERGIA
19
T E R A P I A
odsetkach występowania astmy w ostatnich latach wzrost
ten został zahamowany i utrzymuje się stale na poziomie
około 20% (13).
W Polsce, chociaż szacowana, bezwzględna liczba chorych jest duża - 1.6 mln dotkniętych astmą, to jednak trzeba
pamiętać, że Polska należy (na szczęście!) do krajów
o najniższej zapadalności na astmę, zwłaszcza wśród
krajów rozwiniętych. Natomiast stosunkowo wysoka jest
w Polsce śmiertelność z powodu astmy (6.6 na 100 000
chorych), co oznacza, że rocznie w Polsce ginie z powodu
astmy 105 osób (13).
Ciekawe dlaczego tak się dzieje i czy wraz z przyspieszonym rozwojem cywilizacyjnym będziemy obserwowali
epidemię chorób alergicznych, w tym astmy w naszym kraju?
Jest to o tyle ważne, że moglibyśmy przewidywać jakie czekają nas jako społeczeństwo, wydatki związane z chorobowością na astmę oraz leczeniem pacjentów dotkniętych tą
chorobą.
Ile kosztuje nas astma?
Nie do końca wiadomo. Jedyne dwie publikacje jakie
udało mi się odnaleźć na ten temat koncentrują się na szacowaniu kosztów pośrednich i bezpośrednich leczenia
zaostrzeń astmy w Polsce (14,15) Autorzy tych publikacji
wychodzą z nieco uproszczonego założenia, wyrażonego
zresztą wcześniej we wstępie, że podobnie jak w innych, tak
i w naszym kraju, głównym wektorem kosztów w astmie są
zaostrzenia tej choroby. Nie wiemy tego z całą pewnością.
Niemniej kwestionariuszowe badania przekrojowe prowadzone na ten temat przez firmę Altana Pharma, w Polsce
i na świecie, pośrednio potwierdzają, że około 41% chorych
na astmę w naszym kraju, w ciągu roku musi korzystać
z dodatkowych, niezaplanowanych wizyt lekarskich, 15%
odwiedza izbę przyjęć szpitala, a 13% jest hospitalizowanych (wyniki w zasobach firmy Altana) (16).
Cytowane powyżej badania, wskazują dosyć zgodnie,
że bezpośredni koszt leczenia zaostrzenia w warunkach
szpitalnych w Polsce wynosi odpowiednio 3 988 i 3 190 PLN
(14,15). Niestety koszty całkowite; pośrednie i bezpośrednie,
zmierzone i oszacowane były tylko w pierwszym z dwóch
badań i wyniosły około 4 428 PLN.
Również tylko to badanie oceniło koszty bezpośrednie
i pośrednie wynikające ze zużycia zasobów potrzebnych
do leczenia ambulatoryjnego zaostrzenia astmy (tab.1).
Mając dokładne dane na temat średnich kosztów leczenia
zaostrzeń astmy w Polsce i szacunkowych, kwestionariuszowych danych o korzystaniu przez chorych z różnych form nieplanowanej pomocy, możemy przyjąć z błędem do zaakcep-
1
TABELA
Koszty leczenia zaostrzeń astmy (ceny z roku 2001)
wg. Kokot i wsp.15
Rodzaj kosztów
Zaostrzenie leczone
ambulatoryjnie (PLN)
Bezpośrednie śr. (CI)
247.0 (224.3; 269.9)
Pośrednie śr. (CI)
336.5 (213.3; 478.7)
Całkowite śr. (CI)
583.5 (458.2; 731.9)
20
ALERGIA 1/2006
Zaostrzenie leczone szpitalnie
(PLN)
3 988.3 (3 510.8; 4 462.1)
439.5 (265.0; 639.7)
4 427.8 (3 923.9; 4 964.7)
towania (szacunki własne), że zaostrzenia astmy kosztują nas
jako społeczeństwo (koszty całkowite) ok. 132 mln PLN rocznie (w tym 40 mln w opiece ambulatoryjnej). Zwraca uwagę
ogromna dysproporcja pomiędzy kosztami leczenia ambulatoryjnego, a szpitalnego, przy porównywalnych kosztach
utraty produktywności (koszty pośrednie), co jasno wskazuje
gdzie leży źródło potencjalnych oszczędności. Należy podkreślić, że wszelkie działania zmierzające do zmniejszenia
hospitalizacji w astmie, leczenia części chorych w warunkach
półzamkniętych, czy racjonalizacji bezpośrednich wydatków
związanych z hospitalizacją wydają się być rozsądne. I tak
na przykład w leczeniu zaostrzeń astmy główną pozycją
wśród stosowanych leków były antybiotyki, które zgodnie z wytycznymi GINA, praktycznie w ogóle nie mają
zastosowania w tym wskazaniu! (15).
Wraz z rozwojem gospodarczym i wzrostem naszego
PKB per capita udział kosztów pośrednich w kosztach całkowitych będzie prawdopodobnie gwałtownie rósł!
Na koniec, z przykrością trzeba przyznać, że nie wiemy
dokładnie ile kosztuje nas astma, ani z perspektywy ubezpieczycieli, ani z perspektywy ogólnospołecznej.
Skuteczne i kosztowo-efektywne leczenie astmy
Podstawą leczenia astmy jest farmakoterapia, a zwłaszcza farmakoterapia wziewna. Wprowadzenie nowych terapii - steroidów wziewnych (ICS), a zwłaszcza w skojarzeniu
z długo- działającymi β2 mimetykami (LABA) zaowocowało
znaczną poprawą wyników leczenia i powiedziałbym pewnego rodzaju nadmiernym optymizmem w tej dziedzinie (17).
Dopiero badanie sponsorowane przez firmę GSK
(18), znane pod akronimem GOAL nieco ostudziło, naszą
niejednokrotnie nieobiektywną, ocenę w tej mierze. Otóż
okazało się, że zgodnie z kryteriami GINA, całkowite opanowanie choroby możliwe jest w około 2/3 przypadków i to
przy użyciu jak się wydawało najskuteczniejszego wówczas
znanego skojarzenia leków jakim był flutikazon i salmeterol.
Oczywiście optymiści powiedzą „aż 65% można w pełni skutecznie leczyć”, ale ja jako umiarkowany pesymista pochylę się nad losem pozostałej jednej trzeciej i pozwolę sobie
stwierdzić, że mamy wiele do zrobienia w dziedzinie farmakoterapii astmy (18).
W tym miejscu należałoby powrócić do klinicznych i ekonomicznych aspektów terapii wziewnej jako takiej. Ostatnio
opublikowana meta-analiza porównująca skuteczność leczenia wziewnego astmy przy użyciu różnych systemów inhalacyjnych nie pozostawia wątpliwości. Wszystkie stosowane
systemy są równie skuteczne (19,20). W takiej sytuacji, za
najbardziej ekonomicznie efektywne, należy uznać pochopnie niestety wycofywane, z przyczyn jedynie ekologicznych,
inhalatory ciśnieniowe typu CFC, a najmniej uzasadnione pod
tym względem pozostają nebulizatory. Warto również przy tej
okazji zwrócić uwagę, że samo zastosowanie najnowocześniejszych inhalatorów, na przykład typu MDI napędzanych
nośnikiem HFA, w połączeniu ze „starymi” cząsteczkami ma
jedynie niewielki korzystny wpływ na miejscowe bezpieczeństwo stosowania steroidów (21). Prawdziwy postęp jakościowy w tej dziedzinie, który ewentualnie uzasadniałby wzrost
kosztów leczenia, musi uwzględniać jednoczesną poprawę
T E R A P I A
w zakresie aerodynamicznej charakterystyki aerozolu uwalnianego z inhalatora, jak i farmakokinetyki i farmakodynamki
cząsteczki leku (steroidu) (22).
Steroidy wziewne
Wydaje się, że jest to jedyna grupa leków, co do których
przytoczone w motto artykułu słowa Williama Oslera zupełnie
nie sprawdziły się. Jest to bowiem nadal jedyna grupa leków
stosowanych w leczeniu astmy oskrzelowej, która zmniejsza
śmiertelność z powodu tej choroby (23), zmniejsza chorobowość i poprawia jakość życia (24). Z punktu widzenia EBM
(evidence based medicine) steroidy wziewne wpływają pozytywnie na wszystkie twarde punkty końcowe, są więc „interwencją niemal idealną”. Dość powiedzieć, że w większości
badań, liczba chorych (NNT – number needed to treat), których wystarczy leczyć, aby uniknąć dodatkowego zaostrzenia choroby przez okres od 3 miesięcy do roku (w zależności
od badania), wynosi tylko 3 (25,26). Dla porównania NNT
dla statyn, we wtórnej prewencji ostrego incydentu wieńcowego, wynosi powyżej 30 i to po kilku latach ich stosowania
(27)!
Warto podkreślić, że steroidy ponad wszelką wątpliwość, również jako jedyne leki w leczeniu astmy, udowodniły swoja kosztową efektywność, w tym sensie, że ich
stosowanie obniża całkowite koszty związane z astmą oraz
są bardziej kosztowo-efektywne w porównaniu do innych
terapii. Dlatego zasługują na to, by być w pełni refundowane
z budżetu państwa (28).
Natomiast ten pozytywny efekt ekonomiczny (co bardzo ciekawe!) stosowania ICS, nie tyle zależy od ich wpływu
na prawdopodobieństwo bardzo kosztownej wydawałoby
sie, hospitalizacji, a raczej od wpływu na zaostrzenia i utratę
w związku z tym produktywności (absencja chorobowa).
Wybór właściwego punktu końcowego (efektywność)
do analiz ekonomicznych ma podstawowe znaczenie.
Dobitnie o tym przekonuje nas badanie START (29), które
wykazało, że trzyletnie stosowanie budezonidu (TH) w dawce od 200 do 400 mcg / dobę (w zależności od wieku dzieci)
raz dziennie, po południu, stanowi dosyć słabą pod względem siły (NNT = 34) interwencję zmierzającą do zmniejszenia liczby hospitalizacji. Przy obecnej cenie leku, można by
zatem przyjąć, ze w warunkach Polskich jest to raczej interwencja nieopłacalna ekonomicznie. Ale, czy to oznacza, że
dzieci z lekką astmą przewlekłą nie należy leczyć sterydami
wziewnymi, gdyż jest to niopłacalne? Nic podobnego, tylko
gdzie indziej należy szukać klinicznego i ekonomicznego
uzasadnienia tego zalecenia. Bowiem nie hospitalizacje,
a jakość życia i inne, poza częstością hospitalizacji, parametry chorobowości oraz wtórna utrata dni nauki lub pracy
jest prawdziwym wyzwaniem, z którym nota bene budezonid, jak i każdy inny steroid wziewny radzi sobie przecież bardzo dobrze! Jest to gorzka nauka dla projektantów badań,
aby swoje projekty opierali o istotne dla danej sub-populacji
astmatyków punkty końcowe. Wybór do analiz ekonomicznych „najkosztowniejszego” punktu końcowego, wcale nie
daje gwarancji, że na końcu procesu udowodnimy kosztową
efektywność rozważanej interwencji.
Steroidy wziewne są interwencją „niemal idealną”.
„Niemal”, ponieważ jak każdy silnie działający lek, ich sto-
sowanie obarczone jest ryzykiem działań niepożądanych.
Co więcej zgodnie z opinią Allena, istnieje swoisty paradoks związany z leczeniem steroidami (30). Otóż im większa zgodność stosowania leku (compliance) z zaleceniami,
warunkująca w znacznej mierze skuteczność leczenia, tym
większe prawdopodobieństwo działań niepożądanych.
Chorzy na całym świecie, po pewnym czasie stosowania,
odstawiają steroidy wziewne lub redukują samodzielnie ich
dawki, prawdopodobnie unikając tym samym części działań
niepożądanych. Dlatego być może obserwujemy je stosunkowo rzadko?
Możliwość istotnej redukcji niepożądanych działań,
zwłaszcza miejscowych, w tej sytuacji wydaje się nie tylko
z ekonomicznego punktu widzenia bardzo interesująca.
Typowe dla steroidów wziewnych działania miejscowe,
wbrew temu co dotychczas na ten temat sądziliśmy, mogą
dotyczyć w zależności od stosowanej dawki leku od kilku,
do nawet 20% chorych leczonych przewlekle (25).
Mniej miejscowych działań niepożądanych to lepsze
wykorzystanie potencjału leku (poprawa skuteczności
przez zwiększenie akceptacji leczenia przez chorych)
i mniejsze wydatki np. na leczenie grzybicy gardła.
Tak więc wprowadzenie nowych cząsteczek steroidów
(cyklezonid) w nowych, doskonalszych inhalatorach, nie
tylko będzie obniżało koszt działań niepożądanych, nieodłącznie związany przecież ze stosowaniem leków tej grupy,
ale również będzie zwiększało kosztową efektywność leczenia poprzez poprawę skuteczności.
Innym wektorem kosztów związanych z działaniami niepożądanymi steroidów wziewnych mogą być złamania kości
kończyn u chorych w starszym wieku od wielu lat leczonych
steroidami. Nadal istnieją kontrowersje wokół tego problemu. Jedni bowiem wykazują wzrost częstości złamań kości
przedramienia (nie biodra!), inni przeczą takiemu związkowi (31,32) Wydaje się, że wobec starzenia się naszego
społeczeństwa problem ten wymaga dalszego wyjaśnienia
na drodze dobrze zaplanowanych badań.
Obecnie, istnieje silnie naukowo uzasadniona tendencja, aby steroidy wziewne stosować w niższych dawkach.
Wychodzi się z założenia, że krzywa dawka – skuteczność,
zwłaszcza wobec twardych punktów końcowych, w przypadku steroidów wziewnych, jest bardziej płaska niż wcześniej
przypuszczano (33). Prawdopodobnie w przewlekłym leczeniu najszersze zastosowanie znajdą niskie i średnie dawki
tych leków, przy regularnym i długookresowym ich podawaniu. Strategia ta również prowadzi do ekonomicznej racjonalizacji leczenia astmy.
Steroidy wziewne w zaostrzeniu astmy
W ostatnich latach ukazało się kilka artykułów udowadniających porównywalną lub nawet nieco niższą skuteczność
bardzo wysokich dawek steroidów wziewnych w leczeniu
ostrych zaostrzeń astmy, w stosunku do klasycznie stosowanych w tej sytuacji steroidów podawanych doustnie (34).
Wydaje się, że biodostępność steroidów i ich wpływ na czynność nadnerczy przy obu formach leczenia jest również
porównywalna (35). Dlatego, w leczeniu ciężkich zaostrzeń
astmy najbardziej efektywne ekonomicznie jest podawanie
1/2006 ALERGIA
21
T E R A P I A
steroidów doustnych. Zwłaszcza, że jak to postuluje wielu
klinicystów, chory może rozpocząć samoleczenie wcześniej ustaloną wraz z lekarzem prowadzącym, standardową
dawką prednizolonu. Takie wczesne postępowanie może
zapobiegać konieczności hospitalizacji i korzystnie wpływać
na koszty leczenia astmy.
Warto również pamiętać, że programy edukacyjne
skierowane do pacjentów obniżają całkowite koszty
leczenia astmy (36).
Podsumowanie
Steroidy wziewne są wyjątkowe nie tylko w odniesieniu do astmy, ale również w porównaniu z wieloma innymi
współcześnie stosowanymi lekami. Nie dość (a może właśnie dzięki temu), że pozytywnie, klinicznie istotnie, wpływają na wszystkie twarde punkty końcowe ważne dla chorych
na astmę; zmniejszają śmiertelność, chorobowość i poprawiają jakość życia chorych, to jeszcze zmniejszają koszty
leczenia tej choroby.
Takiej palety właściwości nie prezentują ani długodziałający agoniści receptora β2 (LABA), ani leki antyleukotrienowe (ALA). Te ostatnie zresztą wyraźnie zwiększają koszty
leczenia astmy (37). Mało tego na skutek ostatnich odkryć
z dziedziny farmakogenetyki (pierwsze badania stratyfikowane w oparciu o haplotyp receptora β2), najprawdopodobniej
będziemy świadkami małego „trzęsienia ziemi” w odniesie-
niu do przewlekłego stosowania LABA. Być może nawet
staniemy w obliczu konieczności redefiniowania pozycjonowania tych leków i to nie tylko w leczeniu astmy, ale być
może również COPD (38). Należy zatem przewidywać rychłe
wprowadzenie genotypowania receptora β2 do praktyki klinicznej i co za tym idzie, do dalszego zwiększenia kosztów,
ale również do racjonalizacji leczenia długodziałającymi
β-mimetykami.
W przeciwieństwie do tych grup leków, rola steroidów
w przyszłości jeszcze bardziej wzrośnie, zwłaszcza w Polsce, kiedy wraz z rozwojem gospodarczym i emancypacją
ekonomiczną środowiska medycznego, będzie rósł udział
kosztów pośrednich oraz składowej kosztów pracy w kosztach bezpośrednich leczenia astmy.
Tak więc steroidy wziewne w początkach XXI wieku, mają
się nadal bardzo dobrze i jak na razie nie widać dla nich
racjonalnej alternatywy. Prawdopodobnie zmieni się „złoty
standard” w tej dziedzinie, większą rolę będą odgrywać
„ulepszone”, bezpieczniejsze steroidy wziewne, a metody
ich stosowania będą podlegały dalszej racjonalizacji (niższe
dawki, ale stale).
Należy przypuszczać, że stosowanie steroidów
wziewnych będzie coraz bardziej klinicznie i ekonomicznie efektywne i jeszcze przez wiele lat będzie dominowało w leczeniu astmy oskrzelowej.

Piśmiennictwo:
1 Bjorksten B. Dumitrascu D. Foucard T. Khetsuriani N. Khaitov R. Leja M. Lis G. Pekkanen J. Priftanji A. Riikjarv MA. Prevalence of childhood asthma, rhinitis and eczema
in Scandinavia and Eastern Europe. European Respiratory Journal. 12(2):432-7, 1998 Aug. 2 Lis G. Bręborowicz A. Światly A. Pietrzyk JJ. Alkiewicz J. Moczko J. Prevalence
of allergic diseases in school children in Krakow and Poznan (based on a standardized ISAAC questionnaire. Pneumonologia i Alergologia Polska. 65(9-10):621-7, 1997.
3 Mellis CM, Peat JK, Woolcock AJ. The cost of asthma: can it be reduced? Pharmacoeconomics 1993; 3: 205-219. 4 Hoskins G, McCowan C, Neville RG,
Thomas GE, Smith B, Silverman S. Risk factors and costs associated with an asthma attack. Thorax 2000; 55:19-24. 5 Barnes PJ, Jonsson B, Klim JB. The
costs of asthma. Eur Respir J 1996; 9: 636-642. 6 Lozano P, Fishman P, Von Korff M, Hecht J. Health care utilisation and cost among children with asthma who
were enrolled in a health maintenance organization. Pediatrics 1997; 88: 757-764. 7 Sansonetti M, Pretet S, Guioth P, Denormandie L, Marsac J. Evaluation
du coűt medical de l’asthme de l’adulte au cours d’une année de surveillance en milieu hospitalier. Rev Mal Resp 1989; 6: 169-175. 8 Hoskins G, McCowan
C, Neville RG, Thomas GE, Smith B, Silverman S. Risk factors and costs associated with an asthma attack. Thorax 2000; 55:19-24. 9 Barnes PJ, Jonsson B,
Klim JB. The costs of asthma. Eur Respir J 1996; 9: 636-642. 10 Lamb HM, Culy CR, Faulds D. Inhaled fluticasone propionate. Pharmacoeconomics 2000; 18:
487-510. 11 Hoskins G, McCowan C, Neville RG, Thomas GE, Smith B, Silverman S. Risk factors and costs associated with an asthma attack. Thorax 2000;
55:19-24. 12 Ząbek K, Głogowski CA, Gierczyński JM. Wydatki na ochronę zdrowia w Polsce w latach 1999-2003. Menedżer Zdrowia 2003;5:64-67 13 Masoli
M, Fabian D, Holt S et al. Global burden of asthma. GINA report 2004. www.ginasthama.com 14 Plisko R, Wcislo J, Landa K, Glogowski CA, Gierczynski JM.
The average costs of the treatment of asthma exacerbations in in-patient care and hospital emergency room in Poland. Value in Health 2003;6(3):371 15 Kokot
M, Głogowsaki C, Szewczak A. Badanie oceniajace koszty zaostrzeń astmy oskrzelowej w Polsce. Alergia Astma Immunologia, 2004; 9 (2):106-112. 16 Global
Asthma Physician and Patient (GAPP) Survey: Summary of Adult Findings in Poland. ALTANA Pharma, 2005. 17 Bateman ED, Bousquet J BraunsteinGL Is
overall asthma control being achieved? A hypothesis-generating study. Eur Respir J,2001; 17:589 18 Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark
TJ, Pauwels RA, et al; GOAL Investigators Group. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control study. Am J Respir
Crit Care Med. 2004;170: 836-44. Epub 2004 Jul 15. 19 Cates CC, Bara A, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment
of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD000052 20 Inhaler devices for the treatment of asthma and COPD. Effective Health Care. Univ. of
York, 2003; 8 (1). 21 Jennifer A. Van den Burgt BS,. Busse WW. Efficacy and safety overview of a new inhaled corticosteroid,QVAR (hydrofluoroalkane-beclomethasone extrafine inhalation aerosol), in asthma. Allergy J Clin Immunol, 2000; 106 (6):1210-1226. 22 Newman S, Salmon A, Nave R et al. High lung deposition
of 99mTc-labeled ciclesonide administered via HFA-MDI to patients with asthma Respiratory Medicine, 2005 in press. 23 Suissa S, Ernst P, Benayoun B, et
al. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med, 2000;343:332–6. 24 Suissa S, Ernst P. Inhaled corticosteroids:
impact on asthma morbidity and mortality. J Allergy Clin Immunol 2001;107:937–44. 25 Holt S., Suder A., Weatherall M. i wsp.: Dose-response relation of inhaled
fluticasone propionate in adolescents and adults with asthma: Meta-analysis. Br. Med. J., 2001, 323,253-256. 26 Powell H., Gibson P.: Inhaled corticosteroid
doses in asthma: An evidence based approach. Med. J. Austr., 2003, 178, 223-225. 27 Ong HT. Evidence-Based Prescribing of Statins: A Developing World
Perspective PLoS Med. 2006 Mar; 3(3): e50. published online before print February 21, 2006 28 Huse DM, Russel MW et al. Anti-inflammatory Therapy Reduces
Total Costs ofAsthma Care Compared with Bronchodilation:The Asthma Outcomes Registry. Am J Manag Care, 2000;6:1045-1050. 29 Pauwels RA, Pedersen
S, Busse WW et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003; 361: 1071–76 30 Allen et al.
Inhaled corticosteroids: past lessons and future issues. J Allergy Clin Immunol, 2003; 112(3 Suppl):S1-40. 31 Johannes CB, Schneider GA, Dube TJ, Alfredson
TD, Davis KJ, Walker AM. The risk of nonvertebral fracture related to inhaled corticosteroid exposure among adults with chronic respiratory disease. Chest. 2005
Jan;127(1):89-97 32 Lee TA, Weiss KB. Fracture risk associated with inhaled corticosteroid use in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med, 2004;169(7): 855-9. 33 Shaun Holt, Aneta Suder, Mark Weatherall, Soo Cheng, Philippa Shirtcliffe, Richard Beasley. Dose-response relation of inhaled
fluticasone propionate in adolescents and adults with asthma: meta-analysis. BMJ, 2001;323:1–8 34 Nakanishi AK, Klasner AK, Rubin BK. A randomized
controlled trial of inhaled flunisolide in the management of acute asthma in children. Chest, 2003 Sep;124(3):790-4 35 Edmonds ML, Camarago Ca et al. The
effectiveness of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma: a meta-analysis. Ann Emerg Med., 2002;40(2):145-54. 36
Dong-Churl Suh; Soung-Kook Shin, Ijeoma Okpara et al. Impact of a Targeted Asthma Intervention Program on Treatment Costs in Patients with Asthma. Am J
Manag Care 2001;7:897-906 37 Stempel DA, Riedel AA et al.Resource utilization with fluticasone propionate and salmeterol in a single inhaler compared with
other controller therapies in children with asthma. Curr Med Res Opin, 2006; 22(3):463-70 38 Wechsler ME, Lehman E, Lazarus SC et al. ß-adrenergic Receptor
Polymorphisms and Response to Salmeterol. Am J Respir Crit Care Med, 2006; 173: 519–526
22
ALERGIA 1/2006