Formularz dotycz‡cy wyp∏aty Mo˝liwo ci kontynuowania

1-051-08_20010 _Formularz dotyczacy wyplaty_100916_F:-
10.11.10
9:02
Page 1
Formularz dotyczàcy wyp∏aty
Nr polisy:
Nr rozliczeniowy:
Generali ˚ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post´pu 15B, spó∏ka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydzia∏ Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapita∏ zak∏adowy 61.000.000 PLN, w pe∏ni op∏acony. Spółka nale˝àca do Grupy
Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 22) 543 05 43
Prosz´ wype∏niç wniosek du˝ymi drukowanymi literami; ka˝da zmiana powinna zostaç potwierdzona podpisem przez Ubezpieczajàcego.
Wszelkie informacje zawarte w tym wniosku traktowane sà jako poufne.
Dane
Imi´ / Nazwa firmy
identyfikacyjne
Ubezpieczajàcego
(Oszcz´dzajàcego*) Nazwisko / Nazwa firmy
Data urodzenia
D D
M M
dowód
osobisty
Typ dokumentu to˝samoÊci:
R R R R
paszport
Nr PESEL
karta
pobytu
Nr dokumentu
to˝samoÊci
Kod kraju
Obywatelstwo
(w przypadku przedstawienia paszportu)
NIP (wypełniç w przypadku
klienta instytucjonalnego)
Adres sta∏ego zamieszkania / Siedziba firmy
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
MiejscowoÊç
Kraj
Kod pocztowy
Tel. kontaktowy
E-mail
* dotyczy umów IKE
Dane
identyfikacyjne
osoby/osób
reprezentujàcych
Ubezpieczajàcego
(Oszcz´dzajàcego*)
Je˝eli Ubezpieczajàcego b´dàcego osobà fizycznà reprezentuje inna osoba fizyczna, a Ubezpieczajàcego b´dàcego klientem instytucjonalnym
reprezentuje inna osoba ni˝ w Karcie wzorów podpisów - nale˝y wypełniç dane identyfikacyjne osób reprezentujàcych Ubezpieczajàcego
Imi´
Nazwisko
Data urodzenia
D D
M M
R R R R
Nr PESEL
a ponadto gdy Ubezpieczajàcym jest osoba fizyczna
Typ dokumentu to˝samoÊci:
dowód
osobisty
paszport
karta
pobytu
Nr dokumentu
to˝samoÊci
Kod kraju
(w przypadku przedstawienia paszportu)
Obywatelstwo
Adres sta∏ego zamieszkania / Siedziba firmy
Ulica, nr domu,
nr mieszkania
Poczta
Kod pocztowy
MiejscowoÊç
Kraj
Tel. kontaktowy
E-mail
* dotyczy umów IKE
Dane
Imi´ Ubezpieczonego
identyfikacyjne
Ubezpieczonego
(Oszcz´dzajàcego*) Nazwisko Ubezpieczonego
Nr PESEL
Przyczyny
rezygnacji
Mo˝liwoÊci kontynuowania umowy
Zapozna∏em si´ z propozycjami umo˝liwiajàcymi kontynuowanie umowy zgodnie z OWU takimi jak:
•
•
•
•
•
rezygnacja z wybranych umów dodatkowych
rezygnacja z indeksacji w kolejnym roku trwania umowy
obni˝enie sk∏adki
zawieszenie op∏acania sk∏adek
po˝yczka
Konsekwencje rozwiàzania umowy
Znane mi sà poni˝sze konsekwencje wynikajàce z rozwiàzania umowy ubezpieczenia:
•
•
•
•
utrata ochrony ubezpieczeniowej
brak zabezpieczenia uposa˝onych
rezygnacja z dodatkowych Êrodków na emerytur´
straty finansowe wynikajàce z zerwania umowy w poczàtkowych latach jej trwania
1-051-08.2010
1-051-08_20010 _Formularz dotyczacy wyplaty_100916_F:-
Sposób wyp∏aty
Êwiadczenia
10.11.10
9:02
Page 2
przelewem na rachunek
Dane w∏aÊciciela rachunku
Nazwa banku
Numer rachunku
przekaz pocztowy
Adres Klienta
Wnioskowana data ca∏kowitej wyp∏aty wartoÊci wykupu (dotyczy ubezpieczeƒ na ˝ycie i do˝ycie,
posagowego, na ˝ycie z cz´Êciowymi wyp∏atami kapita∏u).
Dzieƒ
Miesiàc
Rok
Dane dot. jednostki
terenowej Zak∏adu
Ubezpieczeƒ
Spo∏ecznych
Szczegó∏y
dotyczàce wyp∏aty
(dot. ubezpieczeƒ
z funduszem
kapita∏owym)
ca∏kowita wyp∏ata wartoÊci odstàpienia/wykupu,
ca∏kowita wyp∏ata wartoÊci dodatkowej,
cz´Êciowa wyp∏ata wartoÊci dodatkowej,*
cz´Êciowa wyp∏ata wartoÊci odstàpienia/wykupu (dotyczy tylko Ubezpieczenia Inwestycyjnego / Kapita∏owego Planu EmerytalnoInwestycyjnego),*
ca∏kowita wyp∏ata rachunku IKE.**
Prosz´ podaç wysokoÊç wyp∏aty z poszczególnych funduszy.
WysokoÊç wyp∏aty nale˝y okreÊliç jako procent wyp∏acanych jednostek inwestycyjnych z danego funduszu lub wartoÊç kwotowà w z∏otych.
Fundusz Agresywny
Fundusz Lokacyjny
Fundusz Mieszany
Fundusz Specjalistyczny
Fundusz Obligacji
Fundusz Gwarantowany
Fundusz Zabezpieczenia
Emerytalnego
Portfel Zagraniczny
Surowcowy***
*Kwota cz´Êciowej wyp∏aty wartoÊci odstàpienia/wykupu (∏àcznie z oÊmiu funduszy) nie mo˝e byç mniejsza od kwoty okreÊlonej okresowo przez
Towarzystwo.
**W przypadku nie osiàgni´cia 60 lat konieczne jest przes∏anie decyzji o nabyciu uprawnieƒ emerytalnych.
***Dotyczy Generali ProFamilia/Generali ProFamilia - wariant M1
Za∏àczone
dokumenty
oÊwiadczenie banku w przypadku wygaÊni´cia cesji polisy ubezpieczeniowej,
inne
Potwierdzenie
dyspozycji
Podpis Ubezpieczajàcego**** (Oszcz´dzajàcego w przypadku umów IKE)
Nazwisko i Imi´
Podpis
MiejscowoÊç i data
OÊwiadczenie czytelnie podpisane przez poÊrednika ubezpieczeniowego „Na podstawie dokumentu
(nale˝y wpisaç rodzaj dokumentu, jego symbole identyfikacyjne oraz podmiot, który go wyda∏) potwierdzono to˝samoÊç osoby sk∏adajàcej powy˝sze
oÊwiadczenie oraz zgodnoÊç danych zamieszczonych w oÊwiadczeniu z danymi zawartymi w ww. dokumencie, potwierdzajàcym jej to˝samoÊç“.
PoÊrednik Ubezpieczeniowy
Czytelny podpis
**** W przypadku gdy Ubezpieczajàcym jest firma, wymagana jest piecz´ç i podpis osoby upowa˝nionej
MiejscowoÊç i data