WOJEWÓDZKI OŚRODEK WOJEWÓDZKI OŚRODEK RUCHU

WOJEWÓDZKI OŚRODEK
RUCHU DROGOWEGO
W Białej Podlaskiej
KARTA ZGŁOSZENIA
UCZESTNIKA KURSU KANDYDATÓW NA EGZAMINATORÓW
1. Nr PESEL
2. Nazwisko ................................................... imię .............................................
3. Adres ..............................................................................................................
4. Kod
Miejscowość ...................................................
5. Tel. (.......) ............................................., tel. kom. .........................................
6. Data i miejsce urodzenia .................................................................................
7. Wykształcenie .........................................................................................
8. Posiadam prawo jazdy kategorii B przez okres co najmniej 3 lat oraz
uprawnienia do kierowania pojazdami odpowiednio do zakresu przeprowadzanego
egzaminu przez co najmniej 1 roku.
Data wydania
Nr prawa jazdy
Kat.............................. wydane przez ..............................................................
9. Ubiegam się uprawnienia egzaminatora w zakresie kat. .............................
10. Oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku o przyjęcie mnie na kurs
kandydatów na egzaminatorów nie byłem/am skazany/a wyrokiem sądu za:
przestępstwo przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, przestępstwo popełnione
w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej, przestępstwo przeciwko
wiarygodności dokumentów, prowadzenie pojazdu w stanie po użyciu alkoholu
lub w stanie po użyciu innego podobnie działającego środka, przestępstwo
umyślne przeciwko życiu i zdrowiu lub przestępstwo przeciwko wolności
seksualnej i obyczajności;
11. Wystawiono fakturę nr ……………………………………………………………………………………….
12.Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb realizacji
szkolenia ( zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych
Dz. U. Nr 133, poz. 883 ).
...............................................
czytelny podpis uczestnika kursu