Formularz zgłoszeniowy Spartakiada 2016

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA
W XI SPARTAKIADZIE SENIORÓW 2016
IMIĘ: ……………………………………………………….
NAZWISKO: ………………………………………………
ADRES: ……………………………………………………
TELEFON KONTAKTOWY …………………………….
PŁEĆ: …………...
DATA URODZENIA / WIEK.....................................................……..
ROZMIAR KOSZULKI: S
M
XL
L
XXL
DYSCYPLINA (X - ZAZNACZ WYBRANĄ):
TENIS STOŁOWY (20.06.2016)
WARCABY (21.06.2016)
BOWLING (21.06/22.06.2016) M/K
SZACHY (22.06.2016)
PŁYWANIE 50M (23.06.2016)
PŁYWANIE 50M (23.06.2016) KAT. MASTERS
LEKKA ATLETYKA (24.06.2016)
Prosimy o wybór jednej konkurencji z każdej kategorii:
Konkurencja biegowa
siłowa
skocznościowa
Bieg 60m
Pchnięcie kulą
Skok w dal
Bieg 400m K /
800m M
Rzut piłeczką
palantową
Sok wzwyż
Postanowienia końcowe
1. Zgodnie z art. 24 ustawy o ochronie danych osobowych Poznańskie Ośrodki Sportu i Rekreacji, 61-553 Poznań, ul. Chwiałkowskiego 34 są
archiwizatorem danych osobowych zbieranych w celu organizacji i przeprowadzenia Spartakiady Seniorów. Oświadczam, że zostałem(am)
poinformowany(na) o prawie wglądu do moich danych oraz do złożenia wniosków o ich poprawienia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym do ich udostępnienia przez Poznańskie Ośrodki Sportu i Rekreacji, a w
szczególności zamieszczania ich w przekazach telewizyjnych, internetowych i umieszczania w informatorach wydawanych przez POSiR.
2. Na podstawie par.2 ust.1 pkt 6 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12 września 2001r. w sprawie szczególnych zasad i warunków
prowadzenia działalności w dziedzinie rekreacji ruchowej oświadczam, że jestem zdolny do udziału w XI Poznańskiej Spartakiadzie Seniorów 2016, a
w szczególności nie występują w przypadku mojej osoby przeciwwskazania zdrowotne do udziału w ww. spartakiadzie.
3. Zapoznałem się z regulaminem.
Data i podpis
...........................................