formularz zgłoszeniowy
Transkrypt
formularz zgłoszeniowy
ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA W XI SPARTAKIADZIE SENIORÓW 2016 IMIĘ: ………………………………………………………. NAZWISKO: ……………………………………………… ADRES: …………………………………………………… TELEFON KONTAKTOWY: ……………………………. PŁEĆ: KOBIETA MĘŻCZYZNA DATA URODZENIA / WIEK.....................................................…….. ROZMIAR KOSZULKI: S M L XL XXL DYSCYPLINA (X - ZAZNACZ WYBRANĄ): TENIS STOŁOWY (20.06.2016) WARCABY (21.06.2016) BOWLING (21.06/22.06.2016) M/K SZACHY (22.06.2016) PŁYWANIE 50M (23.06.2016) LEKKA ATLETYKA (24.06.2016) Osoby biorące udział w zawodach lekkoatletycznych proszone są o wybór jednej z dwóch oferowanych konkurencji w każdej kategorii: Kategoria biegowa siłowa skocznościowa Bieg 60m Pchnięcie kulą Skok w dal Bieg 400m K / 800m M Rzut piłeczką palantową Sok wzwyż Postanowienia końcowe 1. Zgodnie z art. 24 ustawy o ochronie danych osobowych Poznańskie Ośrodki Sportu i Rekreacji, 61-553 Poznań, ul. Chwiałkowskiego 34 są archiwizatorem danych osobowych zbieranych w celu organizacji i przeprowadzenia Spartakiady Seniorów. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(na) o prawie wglądu do moich danych oraz do złożenia wniosków o ich poprawienia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym do ich udostępnienia przez Poznańskie Ośrodki Sportu i Rekreacji, a w szczególności zamieszczania ich w przekazach telewizyjnych, internetowych i umieszczania w informatorach wydawanych przez POSiR. 2. Na podstawie par.2 ust.1 pkt 6 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12 września 2001r. w sprawie szczególnych zasad i warunków prowadzenia działalności w dziedzinie rekreacji ruchowej oświadczam, że jestem zdolny do udziału w XI Poznańskiej Spartakiadzie Seniorów 2016, a w szczególności nie występują w przypadku mojej osoby przeciwwskazania zdrowotne do udziału w ww. spartakiadzie. 3. Zapoznałem/łam się z regulaminem XI Spartakiady Seniorów 2016. Data i podpis ...........................................