2--l

i,Jr r~ I 'f {u
2--l - l o 2<J (lt
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
członlm
&S6'by
zarzittm..powiatu, selaetana powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jedoostki organjvicyJoej pewietu,
za1ządzaję~lonka erganu zari!ątl!ł!ajęeega pawiatewę asehą r•awną-MM osoby wydające decyzje
administracyjne w imieniu starosty
.....~!!'!.ąf!.~V .........
<J
„
•••• • ,
(miejscowość)
dnia
.{fr/?f../.~frf
Uwaga:
1.
Osoba
składająca oświadczenie obowiązana
każdej
z rubryk.
2.
Jeżeli
3.
Osoba
poszczególne rubryki nie
dotyczy".
składająca
majątkowych,
znajdują
oświadczenie
dochodów i
jest do zgodnego z
do
starannego i zupełnego
w konkretnym przypadku zastosowania,
obowiązana
zobowiązań
prawdą,
jest
określić
majątku odrębnego
przynależność
i
wypełnienia
należy wpisać
„nie
poszczególnych skJadników
majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4.
Oświadczenie majątkowe
dotyczy
5.
Oświadczenie majątkowe
obejmuje
6.
W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsce położenia nieruchomości.
majątku
w kraju i za
granicą.
również wierzytelności pieniężne.
dotyczące
adresu
CZĘŚĆ A
Ja,
-r;- ~
niżej podpisany(a), .3.t:1.tf.~(t/hf.
.. ?/?~~(i;(.~~( .. ł.&f.'!!~ ..~.............. .................
/
(imiona i nazwf o oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a).
df., .Id:..4.f.-{,(.;:, . . .................... w ..... . Q~1(d.ąć/?/t:'!.. ............
:::::::::::·:::::.~~~,;;~~~~:::~~~~~~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::·
..... .. .. .. ............................ .. ·,~,;;;~;;~~:~~~~:;;;~;· ...................... ... .............. .
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia
działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679,
z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306
oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r.
o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220,
Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 127 1, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806),
zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności
majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne :
,...~
, dki p1eruęzne
· · · zgromadzone w wai ucie
· po i ski e)·~·
·. ... V.Kr
/\ /,.... /I.I .. . ·,·;-·· .t..M
-f/.. , . ·.p· ......... „
- sro
.. .. .. .. .. .. ........ . .. .... ... .. ....... .. .... :-m.«zf~;,;i)ti~ ... ./:IA5r,v.
~t;.Ot>()
.PslR.. ~P.·~~
.
.. ... .
•
-
. .
. .
.
.
'
d'llt:
~h.
(Wf,
~~~~ ~~~~.~~~ .~~~~~~~~ .~.~~~.~~~.~~~~~.=.:::::::::::::::::::: .. :.... ~~t.::: : .-: :.·. .„. . „„. „„„„„„.
- ~~~~~~.~~~~.~~~~~=„„„.„„.„„„.„„„.„„„. „„„„„.~.:~„.-.·~~{·::::::.·.„-.„„„„„. „„„.„.„„.„.„.„„„.„.„. .„. . „„„„„„„.
.. „„„„„.„„„„„. „.„„ ....• „„. na kwotę: ...... „ .•..••. „ .. „„„ .. „.„ .... „„„ ... „ .... „„„000000
11
~.
- „,,,M - I
o wartości:~.~!!~pra~~.~~~~/.~
I
Dom o powierzchni:
!/J..t?...„oo„. m ,
2
2. Mieszkanie o powierzchni:
~.i:.. ~:1!artości: „ „ „ „ „oo oo tytuł prawny: „ „ „. „ „ „oo „. „oo
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: „ ..
o
#.~„„„„„ .. „„„„„„ .•. „„„„ powierzchnia: „.J.,l!.l?.!J.~oo ..
wartości: ............. d: ...G.'. P.:fl?o/{'I'::: .<1:-L ................................................ oo••
rodzaj zabudowy: ...... „ .......••;····;.:.:-:-·······;··;·······:..:-"';····~···························„oooo•
tytuł prawny: ............ .W.fff.i.!t?.:{'!.~!?.l?.~.q... /!?~<!."?. ....~...............................
z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ?!.'.~ .J.f
„
„
4. Inne nieruchomości:
„
,..
.
hnia: ..... JJ(1
/)••••••••••••••••
!;~ h~
powierzc
000000000000•· 00•00000000 .....•............•..• ......•............. · · · · · · · · •00
•••••••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••• •• ',;.>' •••••••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••• •••••••••••••
o
wartości:
.......
00000000
~-.. .f.~:.~.I~~.-:. ~!.................................................................. .
·······························1[':.>""''''''''r'('''"''"'~;···~···········································
tytuł prawny: ...... .hł.fRT.l.:'!/am#.ł: ... /?:1!.'!4.ę,11......~ ........................................ .
m.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - nalezy podać liczbę i eniitenta udziałów:
••••• ••• •••••••••••••••••••••• ••••••••••••••• (}.11.Cf.. ••
~f.r
............................
·························································································································
z· ..... · ·
udziały te stanowią pakiet większy niż 1o% udziałów w spółce: .... .'J?/'c...4iy<f:~
00 ··
z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .. ·-?ltS:· ... t%77 ·······
.........................................................................................................................
7
•
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:
.„.„ ..... „........ „........ „.................(?:?!~„~4q7···············································„··························„ .. „..
································································································································································
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
~-~~~~-~-~~;~~:~~:;·:·;~;:;;~~~~-~;·~~=~~·:·:'i~Z::::::::::::::::::::·.::·.:::::::::::::::::::::
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem
odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej
mienia, przynależnego do jego majątku
osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ............................... .
................................................................ tY.1/r:..... &k4~7·······························································
································································································································································
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
-
osobiście .................................... :?.11.~.... ~.zfe.i!Jf ·································································
············.······:··········.··············:························"Zl~~······································„························
-
wspólnie z mnym1 osobami ......... .l.JtM't:............
f . :7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
····················································································································································
Z tego
tytułu
osiągnąłem(ęłam)
w roku
ubiegłyiµ
.................................................................m./c......~17
2. Zarządzam
działalnością gospodarczą
......................
przychód i dochód w
lub jestem przedstawicielem,
działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
......................................................ft1./c.. ..
-
osobiście
wysokości:
„ ......... .
pełnomocnikiem
takiej
............................................. .
bk,.ryc:7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
.................................................................................................................................. .
••••••.• „ •• „„ •• „ •• „.„.„.„.„.„.„„ .„ •• „ •••• „ ••••• „„.„ ••••• „ •••• „.„.„ •••. „.„.„ •••• „ •• „„.„.„.„„ ••
„.„.„.„.„ ••• „.„
-
wspólnie z innymi osobami ..........
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .'. . . .
(11.~~.... ~f.~7
VII.
I.
~ -~~~~~~-~-~~~~~~~-~=~:-~i-~~-~~~~~~~~~-:.:::::::::::::~~::::~~!:::::::::::::::::·.·.·.·.·
-jestem członkiem zarządu (od kiedy): ........................?1"1.(;...a'P.f.~.7······ ······ ·······
-j~~t~~-~~ł~~~~-~~~~-~~~~;~~~~-~~~-~~~;;:··.::·.·.:::::::·.::;;;.;;·.·.··;4f.~r.·.::::·.·.::::::·.·::·.
-
j~~~~-~~;~~~: ~~~;~j·i· ~~~~~~~~;. ~~~ -~~~~;;. :.·.::.·.::.·.::.·.;.;~::.;;+;;:.-.::.-.::.-.:::::::::::.
Zte~~·~·~~~~~~:~~:;·:·;~;:;:~~~~;;::·~~~~~·~·:·;;~~~~~~~;·::::::;~~.:::~~~r.
2. W spółdzielniach:
„„„„„„„„ .. „„„„„„„„„.„„ .. „„„„„a?.1.f:.„ ..
„~t;-,7„„„„„„„„„„ ...„.„„„„„.„„.„„„„„„„„„„„„
............................................ ........•................•..„ ........................................... ..................................
-jestem członkiem zarządu (od kiedy):
„ •••• „ •... „ „ „ „ . „ •.... <f?(.k..
-j~~~~~· ·~~;~~~~. ~~· ~~~~;~~~j~· ·~~~ -~~~~;·:. :::::: ·. ·.·.·.": :: :;;~:~·.:
de~?T„ „ „ „ „ „ „
:/...f..7.::: : :·.-: :
-j~~~~~· ~~~~~~ -~~~~;~ ·;~~~-~~~. ~~~· ~~~;;; ·.·.::.-.::.-.::.-.::.-.~:~f :.:27~?7.::::::.·:::::.
z te~~·~·~~;~~~:~~~:;·:·;~;:;:~~;~~~·~~~~~~~~~~~~~~;;·::::::'.~~~-""'2#)i
'· :~~:::::~~::~~:Ł~t·•••••m••••mmm•m••m
„.„:„„ .. „.„.„ ... „ .. :.„.„„„„.„.„ ....... „.:.„.„„.. „„„„.-;;~··„„.„„~:.z;;;··""""""""""""'"""""""'""""""""'
-Jestem członkiem zarządu (od kiedy) ...
„„„„„.„ ......
~!Y.T„„„„„„„„.„.„ .... „.„.„„„.„„„.
-j~~~~=-~~;~:~:·~~;·~~~~~~~~;·~~~-~~~;;·=··:::::::.;~:.·::~f;.7:::::::::::::.-:::::::::::::::::::.·:.
.
-j~~~~:·:~~:~:·~~=~~~-~~=~-~~~--~~~-~~~;;·=··:::::~k:::.~o/-::::::::::::::::::::::::::::::
••••••••••••••...•.•..••••••••••••••••••••• •••....••.• „.„.„„.„„„.„.„ •••• „.„.„.„.„„.„ •.••• „.„ •••••• „ •• „.„.„.„„ ••••••••••••
•
. ·. ·. ·. ·. ·. ·. ·.-·.-·. ·. -.· .· .· .· .· .-·. ·.
~.~~~~.~.~~'.:~~=~~=~.~~;.t..:;:~1~~~·~·~·=·~~~~~.~'..=
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć,
z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: .............................................................................. .
.... ... ... .... .... ... ...... .... ... ..... ... ... .... ... ... ......... .... ... ... ... ... .. .. ... ... .. ....·:.;.::: ..........................................................
···················································r····:··J:.dJ..8.{1.1(-of... z./............„...7/..........................................
4&'&....f:?.~d!.~
......................................... /.?.?.!4?:~.. !?.~.....
...... .l!fP..' !.... 7~ ~&~
. . . . . . . . . . . . ;. . . . . . . .
IX.
Składniki
mienia ruchomego o wartości powyżej 10 OOO złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ............................................................. .
:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;1!:.::::~~;~f:::;fR.L.~~:::;;;:::
. . . . .„. . . .„„„.„. . .„. . „. . „.„.~1.?.„~!L.„. ~e:·~„:2_:'··„.. ~7··-/·„······
M •.
..................................................
~D~.C:!i:f!~......9.-••••w-12/,,t;,łititt. .......vr&.f:/.a:. ..................
X.
Zobowiązania pieniężne
o wartości powyżej 10 OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości): ........................................................................................................................................... .
.......................................................
..tKlJ.~ ....L..~·7·····································································
....................................................................................... ........................................................................
~
································································································································································
································································································································································
.„ •• „.„ ••• „„„ •• „„.„ ••• „.„.„ ...• „„ •• „.„„ •. „.„.„ •• „.„.„.„„ .•• „„.„.„.„ ••••••• „„ •• „.„.„ ••.. „„
•• „ •••• „.„„.„„„„ ••••• „.„
„„.„.„ •. „.„ •• „.„„.„ ••• „.„.„.„.„„„„.„ .• „„„ •••••• „.„.„.„.„.„.„ •••. „„.„„„.„„ •• „.„„„ ••. „.„
•••• „.„.„„„„„.„„. „.„ •
•••••.••........••••••• •••••••••••.....•••••• •• „ ••••••..•••••••••••••• ••••.........•••••••••• ••..•.•••••••••••••••• .•••••••••..•••....•••
••••••••••••••••••••• •
• „.„ •• „„„.„.„„ •• „.„.„„„ •••• „„.„„„ •••• „ •••••..• „.„.„.„„„„„„. „ .•• „.„.„ •• „„.„„„„.„.„.„ .„„
•• „„.„ •• „„„.„„„„.„ •.
•
CZĘŚĆB
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż
na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
. (j
.'.?tm lł!!/~ .....
(?__
~-.data)P.!.:.c2.Qtff .........
(miejscowość,
1
2
3
Niewłaściwe skreślić.
Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie
gospodarstwa rodzinnego.
Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych