Załącznik nr 6 - protokół odbioru zakresu prac

Załącznik nr 3 do Modelu PONE
„Program
Likwidacji
Niskiej
Emisji
w
Załącznik nr 6 do Regulaminu Programu
Gminie
Lędziny”
Lędziny, dnia ….…………………
Protokół odbioru końcowego i przekazania do uŜytkowania zadania zrealizowanego
w ramach Programu Ograniczenia Niskiej Emisji na terenie Gminy Lędziny.
Data odbioru: ………………………..r.
1. Informacje dotyczące Inwestora:
Imię i nazwisko właściciela budynku: ………………………………………………………...…
Adres: 43-143 Lędziny, ul. ………………………………
2. Informacje dotyczące Wykonawcy
Nazwa firmy: ……………………………………………………………………………………..
Adres: __-___ __________, ul. ______________
Adres punktu serwisowego:
__-___ _______________, ul. _______________, tel. _____________, fax. _____________
3. Podstawa wykonania prac:
Umowa nr ………………….….., zawarta w dniu: ………………………..r.
4. Zakres wykonanych prac, podlegających odbiorowi:
4.1. Zdemontowano przeznaczony do likwidacji kocioł,
……………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………….…
(naleŜy podać sposób postępowania z powstałym odpadem)
4.2. Zainstalowano źródło ciepła wyposaŜone w kocioł opalany: węglem / gazem *.
firmy ……………………………….………. typu………………... o mocy ……….kW – szt. 1
4.2.1. Dokonano uruchomienia zainstalowanego źródło ciepła,
4.2.2. Przeszkolono Inwestora w zakresie konserwacji i obsługi źródła ciepła,
4.3. Zainstalowano instalację solarną, wyposaŜoną w kolektory słoneczne
firmy………………………………………………………………….typu próŜniowy / płaski *
o łącznej powierzchni ………m2,
4.3.1.Sprawdzono szczelność instalacji solarnej oraz dokonano jej uruchomienia,
4.3.2.Przeszkolono Inwestora w zakresie konserwacji i obsługi instalacji solarnej,
4.4. Zmodernizowano instalację c.o. w zakresie:
- zamontowano ……….. grzejników,
- zamontowano ……….. zaworów termostatycznych
4.4.1 Przeszkolono Inwestora w zakresie konserwacji i obsługi instalacji c.o.,
4.5.Wykonano docieplenie ścian metodą lekką mokrą przy pomocy styropianu / wełny
mineralnej * o grubości ……..cm - powierzchnia docieplana F=……......m2 - zakup i
montaŜ,
4.6.Wykonano docieplenie: dachu / stropodachu / stropu nad ostatnią kondygnacją * metodą
wełna mineralna / styropian * o grubości …….. cm
- powierzchnia docieplana F=…..…....m2 - zakup i montaŜ,
stropu nad piwnicą metodą wełna mineralna / styropian * o grubości ………. cm
- powierzchnia docieplana F=……..…m2 - zakup i montaŜ,
4.7.Wymieniono stolarkę okienną / drzwiową * - łączna powierzchnia wymienionej stolarki
F=………..m2, *
5. Przekazano Inwestorowi dokumentację
i gwarancyjne zabudowanych urządzeń.
techniczno-ruchową,
karty
serwisowe
6. Strony uczestniczące w odbiorze zgodnie stwierdzają, Ŝe dotychczasowe źródło ciepła
zostało zlikwidowane, a wykonane prace modernizacyjne wykonano zgodnie
z uzgodnionym zakresem i zawartą umową.
………………………………………
Inwestor
………………………………………
Wykonawca
………………………………………
Przedstawiciel Gminy
* - niepotrzebne skreślić
Dokument ten sporządza Wykonawca w ilości 3 sztuk (dla Operatora, Wykonawcy oraz Inwestora)
UWAGA:
Nazewnictwo zakresu prac musi być identyczne z uŜywanym w innych dokumentach (np. kosztorysie ofertowym, umowie,
fakturze);
* - niepotrzebne skreślić;