Wzór wniosku dla osób fizycznych (mieszkania, domki

Nr wniosku………….
Toruń, dnia….........
WNIOSEK o udział w programie KAWKA II dla osób fizycznych (mieszkania, domki
jednorodzinne)
dotyczy dofinansowania inwestycji polegającej na likwidacji źródeł tzw. niskiej emisji na terenie Torunia (ze
środków NFOŚiGW, WFOŚiGW oraz Gminy Miasta Toruń)
A. Informacja o programie KAWKA II
Urząd Miasta Torunia informuje, iż będzie występował o środki z Narodowego Funduszu Ochrony
Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie oraz Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i
Gospodarki Wodnej w Toruniu na poprawę jakości powietrza na terenie miasta Torunia w latach 2015-2018.
W związku z powyższym możliwe będzie uzyskanie dofinansowania w wysokości do 50 % kosztów
kwalifikowanych poniesionych m.in. na:
 wymianę pieca/kotła węglowego na ekologiczne urządzenie grzewcze w budynku lub lokalu
mieszkalnym,
 termomodernizację budynku mieszkalnego wielorodzinnego, związaną z likwidacją ogrzewania
węglowego,
oraz dodatkowo w wysokości do 20% kosztów kwalifikowanych ze środków budżetu Gminy Miasta
Toruń na zmianę systemu ogrzewania z węglowego na inne, wskazane w pkt. C.II.1, na terenie miasta
Torunia.
Wniosek należy składać w:
Wydziale Środowiska i Zieleni
Urzędu Miasta Torunia
87-100 Toruń,
ul. Wały gen. Sikorskiego 12, pokój nr 7 (sekretariat)
Ważne informacje:
1. Termin złożenia wniosku do 30.06.2014 r. (włącznie)
2. Rozpatrywane będą tylko kompletnie wypełnione wnioski.
3. Złożenie wniosku o udział w programie KAWKA II jest deklaracją chęci udziału w programie. Nie
jest to równoznaczne z gwarancją przyznania dofinansowania. Umowy na dofinansowanie zostaną
podpisane po zaakceptowaniu wniosków przez WFOŚiGW. W przypadku podpisania umowy o
udzielenie dofinansowania, podstawą do rozliczenia i jego wypłacenia będą faktury VAT/rachunki oraz
protokół z kontroli potwierdzające poprawność realizacji zadania.
4. Po złożeniu wniosku, lecz przed podpisaniem umowy o udzielenie dotacji przedstawiciele Urzędu
Miasta Torunia dokonają kontroli w zakresie posiadania źródła ogrzewania na paliwo stałe,
przewidzianego do likwidacji; również po realizacji modernizacji nastąpi kontrola celem stwierdzenia
realizacji zadania zgodnie z warunkami umowy
5. Przedsięwzięcie i poszczególne zadania nie mogą zostać zakończone przed dniem 10.09.2014
6. Okres, w którym poniesione koszty mogą być uznane za kwalifikowane kończy się w dniu 31.12.2018
7. W przypadku lokali należących do ZGM, należy oprócz zgody na przeprowadzenie zmiany systemu
ogrzewania w lokalu przedłożyć informację o tym, że jest to lokal socjalny.
B. Dane wnioskodawcy
Nazwisko:………………………………………………….. Imię: …………………………………..…….......
PESEL….………………………………..Dokument
tożsamości
(seria,
numer)…………………….…
….………..wydany przez ………………………………………………………………………….…………....
Telefon komórkowy:……………………………………………………………………………….……………
1
Adres e-mail: ……………………………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji:
……………………………………………………………………………………………………………………
ulica / nr domu / nr lokalu
Nr rachunku bankowego wnioskodawcy na który przekazane zostaną środki dotacji:
Nazwa banku: ………………………………………………………………………………………
C. Dane dotyczące planowanej modernizacji
(należy zaznaczyć poszczególne punkty, podać żądaną wielkość):
DANE PRZED MODERNIZACJĄ – STAN OBECNY (dane dotyczą miejsca realizacji modernizacji
– likwidacji ogrzewania węglowego)
I.
1.
Miejsce realizacji modernizacji:
…………………………………………………………………………………………………
ulica / nr domu / nr lokalu
2. Rodzaj nieruchomości* oraz rok budowy:
 budynek jednorodzinny; rok………………….
 lokal mieszkalny w budynku wielorodzinnym (np. mieszkanie); rok………………….
3.
Tytuł prawny do nieruchomości*:




własność
współwłasność
użytkowanie wieczyste
najem (do wniosku należy dołączyć zgodę właściciela lokalu na przeprowadzenie zmiany systemu
ogrzewania, w tym na likwidację ogrzewania węglowego oraz na udział w programie KAWKA)
 inne…………………………………………………………………………………………
W przypadku kiedy wnioskodawca nie jest właścicielem nieruchomości należy podać dane właściciela:
……………………………………………………………………………………………………..
4.
Powierzchnia ogrzewana………………m2
5.
Obecny rodzaj ogrzewania*:




kocioł węglowy c.o. – liczba …….……… szt.
piece kaflowe – liczba …….……… szt.
kominek – liczba …….……… szt.
inne źródła ……………………………………………………….., liczba …….……… szt.
6. Moc cieplna użytkowanego źródła ciepła wynosi: ……………. kW (należy podać zainstalowaną moc
kotła)
7. Rodzaj stosowanego obecnie paliwa*:

węgiel gatunkowy w ilości ……...… ton/rok,

koks w ilości …..….……………… ton/rok,

miał węglowy w ilości ……..……. ton/rok,
*) zakreślić właściwy
2
II.
CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEJ MODERNIZACJI
1. Zamierzam wymienić posiadane urządzenie grzewcze opalane węglem (np. kocioł węglowy c.o.;
piece kaflowe; inne……………………..) na*:






opalane paliwem gazowym, ilość …………… szt. moc………..kW
opalane paliwem olejowym, ilość …………… szt. moc………..kW
wykorzystujące energię elektryczną, ilość …………… szt. ……………moc………..kW
pompę ciepła, rodzaj ……………………………. . moc………………kW
budowę węzła cieplnego i przyłączenie obiektu do miejskiej sieci cieplnej
inne (jakie):…………….……………………………, ilość …………… szt., moc…………kW
2. Zamierzam**/ nie zamierzam** wykonać instalację kolektorów słonecznych (dotyczy przygotowania
ciepłej wody użytkowej): ilość……….szt. moc………….kW
3. Szacuję wartość wymiany ogrzewania na kwotę ……………………… zł
4. Szacuję montaż instalacji kolektorów słonecznych na kwotę……………………………..zł
5. Planowany termin realizacji inwestycji (zakończenia)…………..……………. rok
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby programu zakładającego
poprawę jakości powietrza na terenie miasta Torunia zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. roku o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. poz. 101, Nr 926 z późn. zm.).
*) zakreślić właściwy
**) niepotrzebne skreślić
………...............................................
Data i czytelny podpis
Przy podpisaniu umowy rezerwującej środku finansowe wymagane będą m.in.:
1.
Warunki przyłączenia do sieci energetycznej z Zakładu Energetycznego (w przypadku ogrzewania elektrycznego)
2.
Warunki przyłączenia urządzeń i instalacji gazowych z Zakładu Gazowniczego (w przypadku ogrzewania gazowego)
3.
Warunki dostarczania ciepła z miejskiej sieci ciepłowniczej (w przypadku ogrzewania z m.s.c.)
4.
W przypadku, gdy jest kilku współwłaścicieli – pisemna zgoda wszystkich współwłaścicieli na przeprowadzenie zmiany
systemu ogrzewania w lokalu, w tym na likwidację systemu ogrzewania oraz na udział w programie KAWKA
3