Wniosek o UDZIELENIE dotacji celowej ze środków budżetu Miasta

Załącznik nr 1
do Ogłoszenia o naborze wniosków o udzielanie dotacji celowej z budżetu
Gminy Wrocław na zadania służące ochronie powietrza polegające na trwałej
zmianie ogrzewania węglowego na proekologiczne
Wniosek o UDZIELENIE
dotacji celowej ze środków budżetu Miasta
na wykonanie zadania inwestycyjnego z zakresu ochrony środowiska obejmującego trwałą
likwidację systemu ogrzewania opartego na paliwie węglowym oraz
A/[ ] instalację ogrzewania proekologicznego;
B/[ ] podłączenie ciepłej wody użytkowej;
C/[ ] instalację kolektorów słonecznych przeznaczonych do wytwarzania ciepła
do podgrzewania ciepłej wody użytkowej;
D/[ ] termomodernizację, zgodnie z zakresem wynikającym z audytu energetycznego.
I. DANE WNIOSKODAWCY / WNIOSKODAWCÓW
(jeżeli jest więcej niż 1 Wnioskodawca, należy wskazać Pełnomocnika upoważnionego
do reprezentowania Wnioskodawców w postępowaniu o udzielenie i rozliczenie dotacji, w tym
do zawarcia umowy o udzieleniu dotacji – wzór pełnomocnictwa stanowi załącznik do wzoru
wniosku o udzielenie dotacji)
1. Nazwisko i Imię ………………………………………………..………….PESEL..............………………………….....
2. Dowód osobisty (seria i numer) ……………...............wydany przez…………………..……………………
3. Telefon/mail/fax …………………………….............................………………………..………….……………..….
4. Adres zamieszkania:
a. kraj ..................................................................................................................
b. miejscowość ……………………….…..................................…… kod pocztowy ……...…….......
c. ulica ………………………………….................................… nr domu/nr lokalu ….….........………
5. Adres do korespondencji (należy wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
a. miejscowość ……………………….…..........................…… kod pocztowy ……….……..…...…..….
b. ulica …………………………….................................……… nr domu/nr lokalu ….….…….......…
6. Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego/nieruchomości o charakterze mieszkalnym:
[ ] własność
[ ] współwłasność
[ ] najem
[ ] inny (jaki?)........................................................................................................
Dane dalszych Wnioskodawców (punkty 1-6) proszę podać na dołączonej kartce.
reprezentowany/ni przez
7. Nazwisko i Imię Pełnomocnika ………………….…….………………………………………….………………………….
8. Telefon/mail/fax …………………………….............................………………………..………….……………..….
9. Adres zamieszkania:
a. miejscowość ……………………….…..........................…… kod pocztowy ……….……..…….......
b. ulica ………………………………….................................… nr domu/nr lokalu ….…........………
10. Adres do korespondencji (należy wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
a. miejscowość ……………………….…..........................…… kod pocztowy ……….……..…...…..….
b. ulica …………………………….................................……… nr domu/nr lokalu ….….…….......…
na podstawie pełnomocnictwa z dnia ..................................., stanowiącego załącznik
do niniejszego wniosku.
II. LOKALIZACJA ZADANIA
11. Wrocław, dzielnica: ………….................................. osiedle: ...…....…...…........................
12. ulica ………………………………………… ……………………………… nr domu/nr lokalu ……...….…..........……
13. Nr Księgi Wieczystej .................................................................................................
14. czy w nieruchomości, w której planowana jest realizacja zadania, jest prowadzona
działalność gospodarcza?: [ ] TAK
[ ] NIE
jeżeli tak, proszę podać Nazwisko i Imię osoby prowadzącej działalność:
..............................................................................................................................
III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA związanego z trwałą likwidacją systemu ogrzewania
opartego na paliwie węglowym:
15. Planowane do likwidacji węglowe źródła ciepła:
[ ] piece kaflowe ...........................szt.
[ ] piece etażowe .............................. szt.
[ ] kuchnie węglowe ..................... szt.
[ ] piece do ogrzewania wody ..............szt.
[ ] kotłownie lokalne .................... szt.
[ ] ....................................................szt.
16. Liczba pieców kaflowych planowanych do pozostawienia po odcięciu od przewodu
kominowego ......................................................................................................szt.
17. Średnia ilość paliwa węglowego zużyta w ostatnich trzech sezonach grzewczych
…………..….............................................................................................Mg (tona/rok)
18. Rodzaj stosowanego paliwa węglowego ......................................................................
(węgiel kamienny, węgiel brunatny, brykiety węgla brunatnego, koks, miał, inne – jakie)
19. Dotychczasowe źródło ciepłej wody (CWU) ..................................................................
[ ] A/ instalacja ogrzewania proekologicznego
20. Rodzaj planowanego ogrzewania:
[ ] podłączenie do miejskiej sieci ciepłowniczej .................................................... kW
[ ] ogrzewanie gazowe – moc urządzenia............................................................. kW
[ ] ogrzewanie elektryczne – moc urządzeń.......................................................... kW
[ ] odnawialne źródło energii, (podać jakie?)– moc urządzenia................................ kW
21. Powierzchnia ogrzewana lokalu ………………..…....................................................……… m2
22. Planowana wysokość kosztów realizacji zadania ……………...…..............................………… zł
[ ] B/ podłączenie ciepłej wody użytkowej
23. Rodzaj zastosowanego rozwiązania.............................................................................
24. Moc zastosowanego rozwiązania ........................................................................... kW
25. Stopień zaspokojenia zapotrzebowania na CWU ....................................................... %
26. Planowana wysokość kosztów realizacji zadania …………...............................……..………… zł
[ ] C/ instalacja kolektorów słonecznych przeznaczonych do wytwarzania ciepła
do podgrzewania ciepłej wody użytkowej
27. Powierzchnia czynna kolektora słonecznego planowanego do zainstalowania …......….…..m2
28. Stopień zaspokojenia zapotrzebowania na CWU ....................................................... %
29. Planowana wysokość kosztów realizacji zadania ……………...............................…..………… zł
[ ] D/ termomodernizacja, zgodnie z zakresem wynikającym z audytu energetycznego
30. Działania termomodernizacyjne:
[ ] wymiana okien
[ ] docieplenie elewacji
[ ] docieplenie stropów
[ ] inne (jakie?)........................................................................................................
31. Szacowana oszczędność energii w wyniku termomodernizacji ................................... kW
32. Planowana wysokość kosztów realizacji zadania ……………...............................…..………… zł
W załączeniu przedkładam:
33. [ ]
34. [ ]
35. [ ]
36. [ ]
37. [ ]
38. [ ]
39.
dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością (kopia)
zgodę właściciela nieruchomości na realizację zadania (oryginał)
dokumenty uprawniające do występowania w imieniu Beneficjenta/Beneficjentów,
tj. pełnomocnictwo i dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa
(oryginał)
audyt energetyczny, w przypadku termomodernizacji (kopia)
dokumenty i informacje, o których mowa w art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia
2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U.
z 2007, Nr 59, poz. 404 ze zm.) oraz w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia
29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot
ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010, Nr 53, poz. 311 ze zm).
inne dokumenty:.............................................................................................
....................................................................................................................
Numer konta bankowego, na który ma być przekazana dotacja:
_ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _-_ _ _ _ ;
[ ] Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych – przez Gminę Wrocław, pl. Nowy Targ
1-8, 50-141 Wrocław – w celu przeprowadzenia procedury udzielania i rozliczania dotacji celowej
z budżetu Miasta na zadania służące ochronie powietrza polegające na trwałej zmianie ogrzewania
węglowego na ekologiczne, realizowane na terenie Wrocławia.
Przyjmuję do wiadomości, że dotyczące mnie dane osobowe zawarte w dobrowolnie złożonym przeze
mnie formularzu kontaktowym będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141
Wrocław.
2. Moje dane będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procedury udzielania dotacji celowej
z budżetu Miasta na zadania służące ochronie powietrza polegające na trwałej zmianie ogrzewania
węglowego na ekologiczne, realizowane na terenie Wrocławia.
3. Moje dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom.
4. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości przeprowadzenia procedury udzielania dotacji celowej z budżetu Miasta na zadania
służące ochronie powietrza polegające na trwałej zmianie ogrzewania węglowego na ekologiczne,
realizowane na terenie Wrocławia.
5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli
przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami).
MIEJSCOWOŚĆ, DATA
PODPIS
INFORMACJA
Dla potwierdzenia wykonania zadania i poniesienia kosztów koniecznych, Beneficjent/Beneficjenci
przedłoży/ą wraz z rozliczeniem dokumenty, w których wykazane zostaną wykonane prace, w szczególności:
liczba zlikwidowanych palenisk/kotłowni węglowych, rodzaj i moc zainstalowanego ogrzewania, powierzchnia
kolektorów, prace wykonane w ramach termomodernizacji, :
1. kopie faktur/rachunków potwierdzających dokonanie wydatków,
2. zaświadczenie o terminie i liczbie wyłączonych pieców węglowych/likwidacji kotłowni węglowej
wystawione przez kominiarza lub przedsiębiorcę wykonującego zmianę systemu ogrzewania,
kierownika budowy;
3. zaświadczenie o miejscu i terminie zainstalowania proekologicznego źródła energii, wystawione przez
przedsiębiorcę dokonującego instalacji,
4. kopie dokumentacji zainstalowanych źródeł energii zawierającej informacje o mocy urządzenia oraz
wykorzystywanym przez nie paliwie.