tutaj - Prestiz trojmiasto

FORMULARZ PACJENTA – wypełnia lekarz
Obszar 1
Obszar 2
Dane osobowe pacjenta
Obszar 3
Obszar4
Nazwisko: ________________________________________ Data urodzenia _________________________________________
Leczony obszar
Wstrzyknięta dawka
Pierwsze imię: _ ___________________________________ Middle Name(s) ________________________________________
prawa
lewa
prawa
lewa
prawa
lewa
prawa
lewa
Adres: ___________________________________________ Telefon ________________________________________________
Data zabiegu
Nalepka produktu
Historia medyczna pacjenta
Prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza medycznego. Jeżeli nie jesteś pewna/pewny poszczególnych
odpowiedzi, omów je z prowadzącym Cię lekarzem. Mężczyźni zaczynają wypełnianie od części B.
Część A
Czy jesteś w ciąży lub karmisz piersią?
Czy starasz się o dziecko lub jesteś przygotowywana do zabiegu in vitro?
Czy wystąpił u Ciebie nowotwór piersi? Jeżeli tak, czy usunięto Ci węzły chłonne?
Część B
Czy jesteś uczulony/a na określone leki, produkty żywnościowe itd.?
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Czy jesteś aktualnie odczulany/a?
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Czy byłeś/byłaś hospitalizowany/a w wyniku szoku alergicznego?
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Czy w ostatnich dziesięciu dniach zażywałeś/zażywałaś aspirynę lub antykoagulanty?
_________________________________________________________________________________________________________
Czy w ostatnich dwóch tygodniach przyjmowałeś/przyjmowałaś antybiotyki?
Zaznacz miejsce leczenia na rysunku
Część B kontynuacja
Formularz zgody pacjenta na kurację
Czy zażywasz steroidy? Jeżeli tak, jak długo?_______________________________
 Lekarz
Prosimy o podanie innych leków, które w chwili obecnej przyjmujesz.
Prosimy o uwzględnienie preparatów ziołowych, witamin i suplementów.
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Czy zażywałeś/zażywałaś w ciągu ostatnich 12 miesięcy w leczeniu trądziku roaccutane?
Czy cierpisz na chorobę przewlekłą lub jedno z podanych schorzeń: serca/ krążenia/skóry/jaskrę /przewodu_
pokarmowego/autoimmunologiczne?
Prosimy o ich podanie______________________________________________________________________________________
Czy masz skłonności do zasinień?
Czy przebywałeś/przebywałaś ostatnio na słońcu lub opalałeś/opalałaś się w solarium?
Czy w ostatnich sześciu tygodniach przechodziłeś/przechodziłaś _
peeling skóry/dermabrazję/kurację laserową, odmładzanie IPL?
Czy w ostatnich dwóch tygodniach przeszedłeś/przeszłaś szczepienia?
Czy pijesz alkohol? Jeżeli tak, jak często? ___________________________________________________________________
wyjaśnił mi zasady oraz wskazania do stosowania Radiesse™. Uzyskałem/uzyskałam satysfakcjonujące
odpowiedzi na wszystkie postawione przeze mnie pytania. W szczególności poinformowano mnie o tym, że _
po zabiegu mogą pojawiać się typowe reakcje na zastrzyk. Obejmują one: zaczerwienienie, opuchnięcie, ból,
swędzenie, zasinienie oraz tkliwość w leczonym obszarze. Powiedziano mi, że reakcje takie mogą występować _
w natężeniu od łagodnego do umiarkowanego i że zazwyczaj po kilku dniach od zabiegu znikają. Takie reakcje
są normalne i można się ich spodziewać.
 Pozostałe
rodzaje reakcji zdarzają się rzadko, przy czym około 1 na 10.000 leczonych pacjentów doświadczył
miejscowych reakcji alergicznych po co najmniej jednym zastrzyku. Obejmowały one zazwyczaj opuchnięcie _
i stwardnienie w leczonym miejscu, czasami rozszerzające się na tkanki w miejscach sąsiednich. Odnotowano
również pojawienie się zaczerwienienia, tkliwości oraz w rzadszych przypadkach trądziku. Takie reakcje pojawiły
się zazwyczaj po kilku dniach od zabiegu lub po kilku tygodniach. Odnotowano, że występowały w natężeniu _
od łagodnego do umiarkowanego, średnio przez dwa tygodnie. W wyjątkowych przypadkach takie reakcje _
utrzymywały się przez kilka miesięcy.
 W
bardzo rzadkich przypadkach, w miejscu wstrzyknięcia wypełniacza pojawiły się długotrwałe zgrubienia, _
ropnie oraz szarawe przebarwienia. Takie reakcje mogą pojawić się po tygodniach lub miesiącach od zabiegu _
i utrzymywać przez kilka miesięcy, ale zazwyczaj z czasem zanikają. Jeszcze rzadsze były przypadki pojawienia _
się w leczonym miejscu strupów lub złuszczania skóry, po których mogły pozostać płytkie blizny.
 Lekarz
poinformował mnie również, że w zależności od wybranego produktu, leczonego miejsca, rodzaju skóry _
i techniki wstrzyknięcia, efekt Radiesse™ może trwać co najmniej 12 miesięcy. W niektórych przypadkach ten okres
może się zmieniać. Również w niektórych przypadkach, dla uzyskania pożądanej poprawy należało zastosować _
kurację korekcyjną lub następczą. Lekarz powiadomił mnie o koniecznej do zastosowania dawce i cenie kuracji.
 Udzieliłem/udzieliłam
Część C
Czy w twarzy masz implanty/wypełniacz?
możliwie najpełniejszych odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszu medycznym.
Potwierdzam, że będę stosować się do podanych mi po zabiegu zaleceń.
Wyrażam zgodę na podanie znieczulenia przed zabiegiem lub w jego trakcie.
Prosimy o ich podanie _ ___________________________________________________________________________________
Czy podawano Ci kiedykolwiek znieczulenie miejscowe?
Czy wstrzykiwano Ci już toksynę? Jeżeli tak, jak dawno temu? _ _______________________________________________
Zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Nie zataiłem/zataiłam informacji o charakterze medycznym lub chirurgicznym.
Wyrażam zgodę na informowanie lekarza prowadzącego o wszelkich zmianach _
mojego stanu zdrowia lub przyjmowanych przeze mnie lekach. Czy wystąpiły u Ciebie efekty uboczne lub reakcja alergiczna?
Nazwisko (Pacjent) _______________________________________________________________________________________
Czy pojawiły się problemy przy stomatologicznym znieczuleniu miejscowym?



Czy wstrzykiwano Ci już wypełniacze? Jeżeli tak, jak dawno temu?________________________________________________
Czy wiesz jak nazywał się wykorzystany wypełniacz? __________________________________________________________
Czy wystąpiły u Ciebie efekty uboczne lub reakcja alergiczna?
Podpis______________________________________________________________________
Data _________________
Nazwisko (Dyplomowana pielęgniarka/Lekarz)________________________________________________________________
Czy masz wątpliwości dotyczące określonych aspektów kuracji? Czy są inne kwestie, które chciałbyś/chciałabyś
podać w tym kwestionariuszu? _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Podpis______________________________________________________________________
Data _________________
Dziękujemy za podanie powyższych informacji. Wszelkie uwagi pacjenta, informacje o leczeniu oraz dane kontaktowe pozostają poufne.