ankieta informacyjna pacjenta

ANKIETA INFORMACYJNA PACJENTA
LIGHT SHEER
Nazwisko i Imię………………………………………………………. Telefon kontaktowy………………..........
WYWIAD
TAK
NIE
Ciąża
NIE
DOTYCZY
Opalenizna
Stosowanie kremu Retinol (nie później niż 4 tyg. przed
depilacją)
Stosowanie leków światłouczulających (retinoidy)
Przyjmowanie leków w chwili obecnej
Przyjmowanie ziół dziurawca lub nagietka (nie później
niż 2-3 tyg. przed depilacją)
Depilacja woskiem lub pesetą (nie później niż 4 tyg.
przed depilacją)
Peeling (nie później niż 1 tydz. przed depilacją)
Skłonność do przebarwień
Obecność znamion barwnikowych w miejscu
wykonywania zabiegu
Bielactwo, łuszczyca
Opryszczka
Ja,
niżej
podpisana/y/
oświadczam,
że
zostałam/em/
w
pełni
poinformowany
przez
............................................................................ o procedurze zabiegu, wszystkich czynnościach z nim związanych,
korzyściach, oraz ewentualnych skutkach ubocznych. Miałam/em/ możliwość zadawania pytań dotyczących
wszystkich aspektów zabiegu, na które otrzymałam/em/ wyczerpujące i zrozumiałe dla mnie odpowiedzi.
Oświadczam niniejszym, że zgadzam się na zabieg..................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
Podpis pacjenta .......................................................................................... Warszawa, dnia ....................................
Niniejszym potwierdzam, że udzieliłem ustnie pacjentowi wszystkich posiadanych przeze mnie informacji
o zabiegu i upewniłem się czy zostały właściwie zrozumiane. Pacjent wyraził zgodę na przeprowadzenie
określonego powyżej zabiegu podpisując się w mojej obecności.
Podpis wykonującego zabieg ........................................... ………………….Warszawa, dnia .................................
Oświadczam że dane podane przeze mnie są zgodne z prawdą oraz, że zgadzam się na udostępnienie nr telefonu jedynie do celów kontaktowych. Tym samym
zastrzegam sobie prawo do tego, że nikt z poza personelu Kliniki Urody nie będzie miał dostępu do moich danych i stanu skóry podanego w opisie.