docZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA 1. NiŜej
download 
Reklamacja Transkrypt
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA 1. NiŜej
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA 1. NiŜej podpisany/a …………………………, zamieszkały/a w ………………………., ul…………………………., nr PESEL……………………………., niniejszym wyraŜam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka( imię i nazwisko dziecka) zamieszkałego w………………………., ul………………………….,nr PESEL……………………………., przez Publiczne Gimnazjum im. Ziemi Dwikoskiej w Dwikozach w ramach uczestnictwa w Konkursie Humanistycznym „Łami – główka”. 2. WyraŜam zgodę na wykorzystanie oraz zwielokrotnianie wizerunku mojego dziecka, wszelkimi dostępnymi aktualnie technikami i metodami, rozpowszechnianie oraz publikowanie, takŜe wraz z wizerunkami innych osób we wszelkich moŜliwych środkach przekazu, a w szczególności w mediach elektronicznych – czyli stronach internetowych, w nieograniczonym czasowo okresie. 3. Oświadczam, Ŝe wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszą zgodą nie narusza niczyich dóbr osobistych ani innych praw. 4. Oświadczam, Ŝe niniejszą zgodę udzielam nieodpłatnie. Imię i nazwisko opiekuna, czytelny podpis:……………………………………………… Miejscowość, data:………………………………………………………………………….. ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA 1. NiŜej podpisany/a …………………………, zamieszkały/a w ………………………., ul…………………………., nr PESEL……………………………., niniejszym wyraŜam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka( imię i nazwisko dziecka) zamieszkałego w………………………., ul………………………….,nr PESEL……………………………., przez Publiczne Gimnazjum im. Ziemi Dwikoskiej w Dwikozach w ramach uczestnictwa w Konkursie Humanistycznym „Łami – główka”. 2. WyraŜam zgodę na wykorzystanie oraz zwielokrotnianie wizerunku mojego dziecka, wszelkimi dostępnymi aktualnie technikami i metodami, rozpowszechnianie oraz publikowanie, takŜe wraz z wizerunkami innych osób we wszelkich moŜliwych środkach przekazu, a w szczególności w mediach elektronicznych – czyli stronach internetowych, w nieograniczonym czasowo okresie. 3. Oświadczam, Ŝe wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszą zgodą nie narusza niczyich dóbr osobistych ani innych praw. 4. Oświadczam, Ŝe niniejszą zgodę udzielam nieodpłatnie. Imię i nazwisko opiekuna, czytelny podpis:……………………………………………… Miejscowość, data:…………………………………………………………………………..
