Odpis pełny z Rejestru Instytucji Kultury

Załącznik Nr 4
do Zarządzenie nr 63/2014
Burmistrz Miasta Piechowice
z dnia 14 lipca 2014 r.
Piechowice, dnia …………………………
……………………………………….
pieczęć organizatora
Znak:
ODPIS PEŁNY
Z KSIĘGI REJESTROWEJ
Na podstawie § 10 ust. 5 i § 11 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa
Narodowego z dnia 26 stycznia 2012r. w sprawie sposobu prowadzenia i udostępniania
rejestru instytucji kultury (Dz.U. z 2012 poz. 189), wydaje się na
wniosek ............................................................. (pełna nazwa wnioskodawcy) z
dnia...........................r. (data wpływu wniosku) pełny odpis z księgi rejestrowej instytucji
kultury, prowadzonej przez Urząd Miasta Piechowice.
Lp.
Oznaczenie instytucji kultury
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Lp.
Organizacja instytucji kultury:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Lp.
Mienie instytucji kultury:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Lp.
Połączenie, podział i likwidacja instytucji kultury:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Odpisu dokonano dnia........................................................ .
……………………………………………
……………………………………
czytelny podpis sporządzającej
odpis oraz stanowisko służbowe
pieczęć i podpis wydającego odpis
Pisemne potwierdzenie odbioru.
Potwierdzam odbiór wymienionego we wniosku odpisu składającego się z ………. stron/y.
Data: …………………………
……………………………………………
czytelny podpis wnioskującego lub
osoby przez niego upoważnionej