FORMA STUDIÓW - Akademia Humanistyczna im. Aleksandra
Transkrypt
FORMA STUDIÓW - Akademia Humanistyczna im. Aleksandra
KWESTIONARI USZ OSOBOWY Wypełnić CZYTELNIE, DRUKOWANYMI literami! FORMA STUDIÓW: stacj onarne / niestacj onarne * POZIOM STUDIÓW: pierwszego stopnia / drugiego stopnia * KIERUNEK STUDIÓW: ........................................................................................................................................................... SPECJALNOŚĆ: ......................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ (uruchomienie specjalności jest zależne od liczby kandydatów; na studiach pierwszego stopnia specjalność jest realizowana od II roku) IMIONA ......................................................................................................................................................................................... NAZWISKO .................................................................................................................................................................................. NAZWISKO RODOWE ............................................................................................................................................................ IMIĘ OJCA ............................................................................ IMIĘ MATKI ...................................................................... DATA URODZENIA ................ - ................ - .................... PESEL ................................................................................... dzień miesiąc rok MIEJSCOWOŚĆ URODZENIA ............................................................................................................................................. OBYWATELSTWO ................................................................................................................................................................... ADRES ZAMIESZKANIA kod: ..................-..................... poczta: .............................................................................................................................................. miejscowość .............................................................................................................................................................. miasto / wieś* ulica: .................................................................................................................................................................................................. nr domu: ....................... nr mieszkania: .......................... województwo ......................................................................................... ADRES DO KORESPONDENCJI kod: ...............-.................. poczta: .................................................................................................................................................... miejscowość .............................................................................................................................................................. miasto / wieś* ulica: .................................................................................................................................................................................................. nr domu: .................. nr mieszkania: ..................... województwo ................................................................................................... NUMER TELEFONU KOMÓRKOWEGO ………………………………………………………………...……...………… NUMER TELEFONU STACJONARNEGO (również numer kierunkowy): prywatny ……………………………..………………………. służbowy……………………….…..………….………………. E -MAIL (oryginalny zapis np. małe litery) …………………………...……….……………………...………………………… Strona 1 z 2 * niepotrzebne skreślić ** zaznaczyć właściwe NUMER DOWODU OSOBISTEGO/ PASZPORTU * ......................................................................................................... ORGAN WYDAJĄCY DOKUMENT TOŻSAMOŚCI ..................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ DATA WYDANIA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI ................ - ................ - ................... dzień miesiąc rok RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (jeśli dotyczy) ** niesłyszący lub słabosłyszący dysfunkcja narządów ruchu: chodzący / niechodzący niewidomy lub słabowidzący inny STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI** lekki / umiarkowany / znaczny RODZAJ UKOŃCZONEJ SZKOŁY ŚREDNIEJ ** liceum ogólnokształcące liceum profilowane inny rodzaj liceum ……………………………….. (dotyczy tylko kandydatów na studia I-go stopnia) średnie studium zawodowe technikum inna ................................................................................ W roku akademickim 2012/2013 opłata rekrutacyjna wynosi 250 zł. 1. Opłata rekrutacyjna podlega zwrotowi: 1) w całości, jeśli: a) kierunek studiów wybrany przez kandydata nie zostanie uruchomiony, b) specjalność wybrana przez kandydata - na studiach drugiego stopnia - nie zostanie uruchomiona; 2) w wysokości 50%, jeśli rezygnacja z podjęcia studiów nastąpi w terminie nie dłuższym niż 14 dni od daty złożenia dokumentów. 2. Opłata rekrutacyjna nie podlega zwrotowi, jeśli: 1) rezygnacja nastąpi po upływie 14 dni od daty złożenia dokumentów; 2) dokumenty na studia zostały złożone po rozpoczęciu zajęć dla pierwszego roku kierunku studiów wybranego przez kandydata. 3. Kandydat, który składa rezygnację przed wpłatą pierwszej raty czesnego, jest zobowiązany do wniesienia opłaty za zajęcia, które zostały dla niego zorganizowane do dnia złożenia rezygnacji. 4. Rezygnację z podjęcia studiów należy złożyć zgodnie z § 8 Regulaminu przyjęć na studia pierwszego lub drugiego stopnia. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o przetwarzaniu moich danych osobowych przez Akademię Humanistyczną im. Aleksandra Gieysztora, o prawie wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn. 29.08.1997 r. (Dz.U. nr 133 poz. 833, z późn. zm.) dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia rekrutacji, realizacji procesu dydaktycznego, na umieszczanie niezbędnych danych na tablicach informacyjnych i stronach internetowych Akademii. Prawidłowość danych zawartych w kwestionariuszu potwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem przyjęć na studia pierwszego lub drugiego stopnia, Regulaminem studiów oraz Regulaminem opłat obowiązującymi w Akademii, które znajdują się na stronie www.ah.edu.pl, w dziekanatach oraz w Biurze Rektora. Oświadczam również, że znany mi jest system naliczania czesnego w przypadku złożenia rezygnacji ze studiów lub skreślenia z listy studentów. Pułtusk, dnia............................................... podpis kandydata........................................................................................ Akademia Humanistyczna im. Aleksandra Gieysztora zabezpiecza dane osobowe przed ich udostępnieniem osobom nieupoważnionym zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883). Akademia może udostępnić dane osobowe studenta zgodnie z art. 1 pkt. 120 ustawy z 18.03.2011 r. o zmianie ustawy - Prawo o szkolnictwie wyższym, ustawy o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki oraz o zmianie niektórych innych ustaw. Strona 2 z 2 * niepotrzebne skreślić ** zaznaczyć właściwe