docWniosek o przyjęcie do Młodzieżowego Domu Kultury im. J
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o przyjęcie do Młodzieżowego Domu Kultury im. J
Wniosek o przyjęcie do Młodzieżowego Domu Kultury im. J. Korczaka w Krakowie w roku szkolnym 2015/2016 Nazwa zajęć Nauczyciel prowadzący zajęcia Dane osobowe uczestnika zajęć Nazwa szkoły/przedszkola PESEL Imiona Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zamieszkania uczestnika zajęć Kod pocztowy Miejscowość Ulica/osiedle Nr domu / Nr mieszkania Dane matki/opiekunki prawnej Imiona Nazwisko Telefon e-mail Dane ojca/opiekuna prawnego Imiona Nazwisko Telefon e-mail Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego o miejscu odprowadzania podatku dochodowego Oświadczam, że odprowadzam podatek dochodowy w Gminie Kraków/Innej Gminie (właściwe podkreślić). ..................................................... Podpis rodzica kandydata lub kandydata pełnoletniego Oświadczenie rodzica/opiekuna o wykorzystaniu wizerunku oraz o ochronie danych osobowych Oświadczam, że wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie wizerunku mojego dziecka na potrzeby związane z działalnością oraz promocją Młodzieżowego Domu Kultury im.J.Korczaka (kronika, dokumentacja fotograficzna, strona internetowa placówki itp). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie zapisu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu naboru zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182) ..................................................... Podpis rodzica kandydata lub kandydata pełnoletniego Oświadczenie rodzica/opiekuna o stanie zdrowia dziecka i zapoznaniu się z regulaminem MDK 1) Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestnictwo w zajęciach MDK im. J. Korczaka. 2) Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Młodzieżowego Domu Kultury im. J. Korczaka w Krakowie oraz w przypadku kandydata do Nowohuckiej Ligi Piłkarskiej z regulaminem NLP (regulaminy dostępne na stronie internetowej www.mdkkorczak.pl w zakładce „dokumenty do pobrania”) ..................................................... Podpis rodzica kandydata lub kandydata pełnoletniego Kraków, dnia ............................... ..................................................... Podpis rodzica kandydata lub kandydata pełnoletniego
