Zgłoszenie roszczenia

Zgłoszenie
roszczenia
nr 2
Zdrowie & Harmonia
Ubezpieczenie zdrowotne
Centrum Likwidacji Szkód w Łodzi
ul. Wróblewskiego 18, 93-578 Łódź
tel. (42) 68 03 366, fax (42) 68 03 367
Ubezpieczenie*
Numer polisy/certyfikatu
świadczenie operacyjne
świadczenie szpitalne
chirurgia jednego dnia
Ubezpieczony
Imię, nazwisko
PESEL
Adres zameldowania
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, nr
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, nr
Adres do korespondencji
0
Telefon
Adres e-mail
Dane dotyczące zdarzenia
Okres pobytu w szpitalu
Zabieg/operacja wykonany/a*
od
w ramach leczenia ambulatoryjnego
Liczba dni pobytu w szpitalu
do
dzień, miesiąc, rok
w szpitalu
dzień, miesiąc, rok
Czy zdarzenie powstało w następstwie nieszczęśliwego wypadku?
Data wypadku
tak
dzień, miesiąc, rok
Data wystąpienia pierwszych
objawów choroby/dolegliwości
nie
Data udzielenia
pierwszej pomocy
dzień, miesiąc, rok
dzień, miesiąc, rok
Krótki opis dotychczasowego leczenia (proszę podać imię, nazwisko, adres lekarzy oraz placówek medycznych)
Lekarz wystawiający skierowanie do szpitala (imię, nazwisko, nazwa i adres placówki medycznej)
Okoliczności zachorowania
opis choroby/wypadku, włącznie z charakterem obrażeń
Diagnoza
rodzaj schorzenia będący przyczyną leczenia szpitalnego
Czy w momencie zajścia zdarzenia Ubezpieczony był po spożyciu alkoholu/środków odurzających/leków?*
tak
Załączniki do zgłoszenia roszczenia*
Liczba załączników
karta informacyjna leczenia szpitalnego (w oryginale)
nie
Kwota roszczenia
zł
dokumentacja medyczna z leczenia
inne dokumenty
podać jakie
Sposób wypłaty świadczenia
Przyznane świadczenie proszę przesłać przelewem na rachunek bankowy:
Nazwa banku
Nr rachunku
miejscowość, data
czytelny podpis osoby zgłaszającej roszczenie
Uwagi likwidatora
Data wpłynięcia roszczenia
Numer polisy
UNIQA wz. 1120
dzień, miesiąc, rok
Okres ubezpieczenia
od
do
dzień, miesiąc, rok
Data opłaty składki
dzień, miesiąc, rok
dzień, miesiąc, rok
podpis Likwidatora
*
właściwe zakreślić