Wniosek o rozwiązanie umowy o świadczenie publicznie

........................................................................
Grudziądz, dnia ................... r.
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Nazwa i adres operatora
........................................................................
imię i nazwisko
........................................................................
adres instalacji (ulica)
........................................................................
miejscowość
........................................................................
województwo
........................................................................
numer telefonu
........................................................................
numer ewidencyjny
Wniosek o rozwiązanie umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług
telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru
Ja niżej podpisany/a
....................................................................................................................................
zamieszkały/a
....................................................................................................................................
niniejszym wnioskuję zgodnie z par. 6 i nast. Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 17 czerwca 2009 r.
w sprawie warunków korzystania z uprawnień w publicznych sieciach telefonicznych (Dz.U. Nr 97 poz. 810)
o rozwiązanie umowy z przeniesieniem przydzielonego numeru – tj.:
(56) …………………………....
numer telefonu
a) w trybie i terminie określonym w regulaminie o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych*
b) bez terminu wypowiedzenia z dniem …………………………………… *
*Niepotrzebne skreślić
Jednocześnie wnioskuję o przesłanie zawiadomienia o terminie rozwiązania umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług
telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru w terminie określonym w w/w rozporządzeniu na poniższy adres:
Telewizja Kablowa Spółdzielni Mieszkaniowej
ul. Piotra Skargi 1
86-300 Grudziądz
Jest mi wiadome, że żądając przeniesienia przydzielonego numeru mogę rozwiązać umowę z dotychczasowym dostawcą
usług bez zachowania terminów wypowiedzenia określonych w rozwiązywanej umowie. W takim przypadku jestem
zobowiązany do uiszczenia opłaty dotychczasowemu dostawcy usług w wysokości nieprzekraczającej opłaty
abonamentowej za okres wypowiedzenia, nie wyższej jednak niż opłata abonamentowa za jeden okres rozliczeniowy,
powiększonej o roszczenie związane z ulgą przyznaną abonentowi obliczoną proporcjonalnie do czasu pozostającego do
zakończenia trwania umowy.
Do niniejszego wniosku załączam zawiadomienie o możliwości zawarcia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług
telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego numeru ze Spółdzielnią Mieszkaniową w Grudziądzu.
.................................................
podpis Abonenta
Załączniki:
(1) Zawiadomienie o możliwości zawarcia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego
numeru ze Spółdzielnią Mieszkaniową w Grudziądzu;
(2) Oświadczenie, którego wzór stanowi załącznik do rozporządzenia;
(3) Upoważnienie do przeprowadzenia czynności związanych z przeniesieniem numeru, w szczególności do wypowiedzenia w imieniu abonenta
umowy z dotychczasowym dostawcą, udzielone nowemu dostawcy w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Udzielenie pełnomocnictwa
jest obowiązkowe, jeżeli przeniesienie numeru następuje zgodnie z art. 71a ustawy.
1