Pobierz - Virgin Mobile

Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury
z dnia 16 grudnia 2010 r. (poz. 1670)
Ja, niżej podpisany/a:
legitymujący/a się dokumentem tożsamości (seria, numer):
1
numer PESEL :
zamieszkały/a:
2
działając w imieniu :
numer identyfikacyjny REGON lub NIP, o ile został nadany, lub numer w rejestrze przedsiębiorców albo ewidencji
3
działalności gospodarczej lub innym właściwym rejestrze prowadzonym w państwie członkowskim :
3
siedziba i adres :
w związku z zamiarem:
1) wypowiedzenia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą
usług:
korzystając z uprawnienia do przeniesienia przydzielonego numeru do istniejącej sieci innego operatora:
zgodnie z art. 71 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171, poz. 1800, z późn. zm.) oraz
2) zawarcia umowy o świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z przeniesieniem przydzielonego
numeru z nowym dostawcą usług Virgin Mobile Polska sp. z o.o.
Oświadczam, że jestem świadomy/a konsekwencji, w tym finansowych, wynikających z rozwiązania umowy o
świadczenie publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych z dotychczasowym dostawcą przed upływem okresu,
na jaki umowa została zawarta, a także tego, że konsekwencje te nie obciążą nowego dostawcy, w szczególności
zobowiązania do zwrotu udzielonej ulgi (w wysokości określonej w umowie).
4
Ponadto oświadczam, że niniejszym dokonuję wyboru trybu przeniesienia numeru:
 z zachowaniem okresu wypowiedzenia przewidzianego umową z dotychczasowym dostawcą
5
 bez zachowania terminu wypowiedzenia, w ciągu
dni roboczych od dnia zawarcia umowy. W tym
przypadku, jestem świadomy/a zobowiązania do uiszczenia opłaty dotychczasowemu dostawcy w wysokości
nieprzekraczającej opłaty abonamentowej za okres wypowiedzenia.
miejscowość, data
czytelny podpis wnioskodawcy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych udostępnionych dostawcy publicznie dostępnych usług
telekomunikacyjnych w związku z realizacją uprawnienia do przeniesienia numeru, w szczególności adresu
korespondencyjnego lub adresu poczty elektronicznej, w celu realizacji tego uprawnienia.
miejscowość, data
1
czytelny podpis wnioskodawcy
W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL - nazwę i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość
W przypadku, gdy abonent nie jest osobą fizyczną, do oświadczenia konieczne jest dołączenie kopii stosownego pełnomocnictwa obejmującego umocowanie do
dokonania przeniesienia numeru lub numerów.
3
Nie dotyczy osób fizycznych.
4
Niepotrzebne skreślić. Nie dotyczy abonentów korzystających z usługi przedpłaconej świadczonej w ruchomej publicznej sieci telefonicznej, którzy udostępnili swoje dane,
o których mowa w art. 60a ust. 1a ustawy.
5
Termin nie może być dłuższy niż okres wypowiedzenia.
2