skierowanie na badanie funduszowe

Pieczęć placówki:
Pieczęć placówki:
…………………………………………………..
…………………………………………………..
SKIEROWANIE NA BADANIE MAMMOGRAFICZNE
DIAGNOSTYCZNE finansowane z Funduszy Norweskich
SKIEROWANIE NA BADANIE MAMMOGRAFICZNE
DIAGNOSTYCZNE finansowane z Funduszy Norweskich
Miejscowość, Data
……………............................................................................
Miejscowość, Data
……………..............................................................
Imię i nazwisko
..............................................................................................
Imię i nazwisko
.................................................................................
PESEL:
PESEL:
Adres
........................................................................................
Adres
.................................................................................
Tel. kontaktowy
........................................................................
Tel. kontaktowy
........................................................................
…………..…………………………………………
Podpis i pieczęć lekarza zlecającego badanie
…………..…………………………………………
Podpis i pieczęć lekarza zlecającego badanie
Zapraszamy na bezpłatne badanie mammograficzne
finansowane z Funduszy Norweskich
kobiety w wieku 40 – 49 oraz 70 – 75 lat.
Zapraszamy na bezpłatne badanie mammograficzne
finansowane z Funduszy Norweskich
kobiety w wieku 40 – 49 oraz 70 – 75 lat.
Konieczna wcześniejsza rejestracja: 58 666 24 44
i podpisane przez lekarza skierowanie.
Konieczna wcześniejsza rejestracja: 58 666 24 44
i podpisane przez lekarza skierowanie.
Więcej informacji o badaniach na www.fundusze.mammo.pl
Więcej informacji o badaniach na www.fundusze.mammo.pl