401 Zakończenie Książka stanowi prezentację zagadnień z zakresu

Zakończenie
Książka stanowi prezentację zagadnień z zakresu filozofii psychiatrii. Zawarte w
niej podstawowe problemy współczesnej psychiatrii ukazują jej specyfikę jako
dyscypliny o niejednoznacznym statusie, uwikłanej zarówno w język zarówno
biologicznych mechanizmów, jak i osobistych doświadczeń i relacji społecznych.
WykazanieUkazanie założeń nowożytnego paradygmatu psychiatrii pozwalaumożliwia
uchwycićenie przyczyny tak wielkiej różnorodności jej teoretycznych perspektyw i
teorii. Obszerna prezentacja psychiatrycznych poglądów Karla Jaspersa pozwala
wykazać jego ogromny wkład w rozwój psychiatrii oraz metodologicznej świadomości
psychiatrów i filozofów psychiatrii. Rekonstrukcja założeń Psychopatologii ogólnej
miała na celu naświetlenie w szerszym, teoretycznym kontekście popularnej wśród
współczesnych badaczy tezy Jaspersa na temat możliwości rozumienia psychoz i urojeń
oraz wykazaćnie charakteru zależności między psychiatrią, nauką i filozofią. Dzieło
Jaspersa pozwoliło mi zaprezentować szereg współczesnych koncepcji
psychiatrycznych oraz filozoficznych sporów dotyczących przedmiotu psychiatrii,
pojęcia choroby psychicznej oraz specyfiki psychotycznego doświadczenia. Omówiłem
koncepcje takich badaczy, jak: Thomas Fuchs, Bill Fulford, Luis A. Sass, Giovanni
Stanghellini, Eric Matthews, Matthew Ratcliffe, [imię?] Bracken i [imię?] Thomas, i
oraz poglądy wielu innych autorów zajmujących się tematyką filozofii psychiatrii.
W pracy przedstawiałem perspektywę poznania i doświadczenia, którą określam
jako epistemologia zaangażowana. Zaprezentowany model teoriopoznawczy posłużył
do nakreśleniua warunków poczucia realności świata, doznania siebie, oraz relacji
interpersonalnych. Epistemologia zaangażowana stanowi perspektywę, która jest w
stanie uchwycić specyfikę i różne wymiary zaburzeń psychiatrycznych. Jednocześnie
stanowi narzędzie krytyki zastanych w psychiatrii i naukach kognitywnych koncepcji
umysłu i poznania. Szczególnie cenna wydaje się krytyczna analiza współczesnych
koncepcji urojeń. Odwołuję się bowiem do obszernej, mającej interdyscyplinarny
charakter dyskusji nad ich naturą i sposobem powstawania urojeń psychotycznych.
Poruszam również istotną z perspektywy psychotycznego doświadczenia problematykę
zaburzeń tożsamości oraz relacji interpersonalnych.
Epistemologię zaangażowaną i ściśle z nią związane pojęcie umysłu
401
ucieleśnionego (wcielonego) nie tylko odnoszę się do zaburzeń psychiatrycznych, lecz
podkreślam jej niezgodność z niektórymi założeniami nowożytnej epistemologii
(reprezentacjonizm, propozycjonalizm), a także jej odniesienie do niektórych kierunków
współczesnej kognitywistyki (embodied mind).
Podstawowym zadaniem, jakie podjąłem w pracy, była odpowiedź na pytanie o
granice rozumienia poważnych zaburzeń psychicznych (psychoz). Przeprowadzone
badania prowadzą do następujących wniosków:
1. Rozumienie psychozy jest z definicji skazane na niepowodzenie. Nasze starania
mogą jedynie pomniejszyć obszar niezrozumiałego. Cały szereg zaprezentowanych w
pracy strategii stanowi przykład prób przesunięcia granic rozumienia psychozy poprzez
umieszczenie jej w kulturowym, psychologicznym lub egzystencjalnym kontekście.
Teza Jaspersa o niezrozumiałości szaleństwa jest więc zasadniczo słuszna, nie musi
jednak implikować prostego przejścia od rozumienia do wyjaśniania, poszukiwania
defektu neurobiologicznych mechanizmów w obliczu radykalnego załamania się
rozumienia.
2. Psychoza stanowi granicę rozumienia innych istot ludzkich (osób). Brak
rozumienia doświadczenia i zachowania drugiej osoby nie wynika z aspektowego,
wybiórczego podejścia do świata cudzych myśli i przeżyć. Nie oznacza, że czegoś nie
udało nam się zauważyć, uchwycić. „Nie rozumiem” oznacza tutaj stwierdzenie, że nikt
nie może tej osoby zrozumieć, że istnieją granice rozumienia, których nie jesteśmy w
stanie przekroczyć. Wina nie znajduje się po stronie interpretatora, ale nieczytelności
samego szaleństwa. Nie znaczy to jednak, że nie winniśmy podejmować prób
interpretacji doświadczeń pacjentów. Granica między normą i patologią jest trudna do
uchwycenia. Ponadto doznania występujące w zaburzeniach psychiatrycznych mogą
pojawiać się również w przypadkach trudnych doświadczeń egzystencjalnych, które
niekoniecznie uważamy za chorobowe.
3. Psychoza odnosi się do elementarnego niezrozumienia. Trudność uchwycenia
pewnego typu symptomów czy możliwości ujęcia pewnego typu zjawisk domaga się
każdorazowo interpretacji i przybiera postać zmiany doświadczenia egzystencjalnego
oraz podejmowanych przez pacjenta narracji. Znaczy to, że nie jesteśmy w stanie
wyjaśnić tego typu doznań w języku neurofizjologii i ulokować istoty zaburzeń w
mózgu. Nie da się oddzielić zaburzeń psychiatrycznych od sposobu doświadczania
402
siebie i świata.
4. Pojęcie psychozy nie dotyczy zwykłych sytuacji interpretacji zjawisk
psychicznych, lecz odnosi się do doświadczeń patologicznych, momentów załamania
normalnych okoliczności rozumienia. W psychozie następuje więc zniekształcenie
ukrytej struktury tła (odcieleśnienie) w sposób na tyle radykalny, że osoba chora nie jest
w stanie doznawać podstawowych aspektów doświadczania siebie i otaczającej jej
rzeczywistości. Nie znaczy to jednak, że doświadczenia pacjentów z zaburzeniami oraz
ludzi zdrowych nie pokrywają się.
5. Definiowanie psychozy zależy od kontekstu i jest zawsze uwikłane w lokalne
sensy i zdarzenia. Próba minimalizowania społecznych i egzystencjalnych uwikłań
pojęć psychiatrycznych, oderwanie pojęcia psychozy od praktycznego użycia, owocujeą
schematycznością opisów diagnostycznych i klasyfikacji oraz zmniejszają użyteczność
tego pojęcia.
Zawarte w pracy analizy psychopatologii podkreślają, iż wyznacznikiem
choroby umysłu jest trudność jej zrozumienia, a w przypadku psychoz – zasadnicza
niezrozumiałość. Z perspektywy fenomenologiczno-hermeneutycznej nawet „czyste”
elementy somatyczne w postaci pierwotnych odruchów i gestów nabierają szerszego,
ludzkiego wymiaru. Dlatego jesteśmy skazani na poszukiwanie sensownych
interpretacji zachowań pacjentów, nawet jeśli odbiegają one od naszych codziennych
doświadczeń i doznań.
Przyjęta przeze mnie perspektywa teoretyczna koncentruje się na krytyce modelu
biomedycznego w psychiatrii, oraza także podważa mechanistyczną wizję ciała oraz
umysłu. Fenomenologiczno-hermeneutyczne podejście nie pozwala na podanie
jednoznacznych rozwiązań i nie wyklucza rodzaju pluralizmu metod stosowanych w
psychiatrii. Nie daje też wskazówki co do metod terapeutycznych oraz możliwości
radykalnego przełomu w poszukiwaniach przyczyn dużej części chorób psychicznych.
Wnioski wyciągnięte z przeprowadzonych analiz muszą być dosyć ostrożne.
Twierdzenia wypowiadane w ramach przyjętych założeń badawczych wskazują na
nieustanną potrzebę odwoływania się, podczas prób rozumienia zaburzeń psychicznych,
do świata społecznie uznanych reguł i norm. Świat przeżywany wydaje się stanowić w
psychopatologii ostateczny punkt odniesienia. Zgodnie z podejściem
hermeneutycznym, nie jesteśmy w stanie pojąć do końca zmian społeczno-kulturowych,
403
które decydują o przekształceniach horyzontu, w świetle którego jawią się nam zjawiska
medyczne i chorobowe.
Koncepcje ucieleśnienia starają się odwoływać do dynamicznych oraz
interakcyjnych systemów poznawczych, które są zgodne są z proponowaną przez pewne
odmiany fenomenologii (Heideggera i Merleau-Ponty’ego) ideą uwikłania jednostki w
świat oraz obecności ukrytych schematów i nawyków ciała. Jednocześnie wątek
hermeneutyczny wskazuje na kontekstualność rozumienia i nieuchronną obecność tła
dla wszelkich działań i praktyk. Ujawnianie horyzontu powstania i przekształceń w
psychiatrii nadaje analizom konieczność dystansu wobec możliwości znaturalizowania
choroby psychicznej, czy też szerzej – intencjonalności i znaczeń. Obok rozumienia
epistemologicznego (odwołującego się do oczywistości pojmowania zachowań innych
osób, rodzaju pewności tego, co się widzi) oraz rozumienia metodologicznego
(nieustannie domagającego się interpretacji i stawiającego w nowym świetle
sensznaczenie dotychczasowych zdarzeń i sensów), należałoby odwołać się do
rozumienia ucieleśnionego, które wiąże się z uruchomieniem cielesnych zasobów
percepcji i jednocześnie stanowi warunek wszelkiego rozumienia. Poznanie intuicyjne,
empatyczne (o którym mówił Jaspers) jest możliwe jedynie dzięki „bezpośredniej
pośredniości” (Plessner), w której mechanizmy cielesne działają gładko i w ukryciu, ale
również wtedy, gdy kontekst działań wydaje się jednoznaczny. Jednakże zgodnie z
Merleau-Ponty’ego „trzecią dialektyką” istnieje wzajemne uwikłanie świata biologii i
kultury, a „biologia historyczna” (Fuchs) podkreśla, że struktury mózgu są nieustannie
formowane przez społeczne i historyczne wpływy. Pojęcie rozumienia ucieleśnionego
przyznaje w dialektycznej wymianie między ciałem i światem pierwotną i podstawową
rolę ciału. Jednakże perspektywa rozumienia sytuacyjnego i kontekstualnego kładzie
nacisk na szerokość i rozległość horyzontów, w ramach których próbujemy opisać
doświadczenie cielesne. Ciało ma przecież swoją historię. Jednakże dla psychozy, w
której doświadczanie własnej cielesności oraz realności samego siebie i świata zostają
zaburzone, perspektywa ucieleśnienia wydaje się szczególnie użyteczna i stanowi
inspirację do badań az zakresu neurokognitywistyki.
Wyjście od ciała i działających w nim układów nakazuje poszukiwania
biologicznych podstaw ludzkich zachowań i działań. Daje to możliwość podejmowania
wiarygodnych badań mechanizmów neurobiologicznych, które w znacznym stopniu
404
decydują o ewentualnej dysfunkcji umysłu. Perspektywa hermeneutyczna wskazuje
jednocześnie na uwikłanie i wzajemne przenikanie się elementów biologicznych ze
zjawiskami kulturowymi. W perspektywie indywidualnej procesy biologiczne i
neuronalne oraz ich defekty mają zawsze charakter znaczący i wyznaczają nasze
możliwości działania i rozumienia świata.
Granice rozumienia psychopatologii nigdy nie wydają się do końca określone. Z
jednej strony , domagają się ustalenia pewnych wzorców zmian biologicznych w
postaci odkrycia procesów neurobiologicznych oraz interwencji bioterapeutycznych, z
drugiej zaś – wskazują na uwikłanie działań i zachowań pacjenta w konteksty kulturowe
oraz historyczne. W wyniku tego rodzaju podejścia skazani jesteśmy na nieustanną
interpretację nie tylko zachowań samych pacjentów w ich naturalnym środowisku, ale
też na uważną analizę samej praktyki naukowej i medycznej. Nauka jako forma ludzkiej
aktywności sama jest zjawiskiem społecznym i ulega zmianom oraz przełomom.
Szczególnie dziedzina psychiatrii jako praktyki społecznej podatna jest na zmiany i
trendy kulturowe. W wyniku pojawienia się określonych obrazów choroby delikatna
tkanka materii społecznej także podlega określonym wpływom, zaś sposób opisywania
chorób psychiatrycznych warunkuje ich postrzeganie przez pacjentów i lekarzy.
Hermeneutyka pokazuje, że granice rozumienia psychopatologii nie mogą być
ustalone w sposób naukowy, albowiem nauka, wzorowana na paradygmacie
przyrodniczym, stanowi wyjściową perspektywę o założeniach abstrahujących od
społecznych aspektów świata przeżywanego. Poszukiwanie regularności zjawisk
biologicznych oraz relacji przyczynowych stanowi dla hermeneutyki coś istotnego, co
stawia w nowym świetle dotychczasowe formy terapii. Rozumienie oraz wyjaśnienie
znajdują się we wzajemnej relacji dialektycznej. Rozumienie jako metoda związane jest
z nieustannym poszukiwaniem ukrytych założeń i tła działań. Za rozumieniem stoi
także pragnienie dialogu i wzajemnego porozumienia. Sądzę, że, rozumienie nie może
przyjąć postaci metodycznej, stanowi bowiem sztukę interpretacji. Wyjaśnienia
przyrodnicze wiążą się z nadzieją uchwycenia rzeczywistych przyczyn, o których
próbuje mówić nauka w oparciu o określone wyniki badań. Każde odkrycie naukowe,
które znajduje praktyczne konsekwencje, przyczynia się do zmiany pojmowania nas
samych i pozwala na określenie faktycznych możliwości działań oraz ludzkiej
interwencji. Rozumienie ucieleśnione, w którym ciało nigdy nie może stać się w pełni
405
obiektem poznania, a jednocześnie stanowi tego poznania warunek, nosi także
znamiona rozumienia egzystencjalnego – konieczności oceny odkryć naukowych z
perspektywy zmiany „rozumienia” siebie i świata oraz nieredukowalności ludzkiej
egzystencji. Niemożność uchwycenia egzystencji drugiej osoby stanowi pewnego
rodzaju wyzwanie i umieszcza poznającego w niekomfortowej sytuacji własnej
ograniczoności oraz refleksji nad osobistym doświadczeniem. Jednocześnie, wytrwała
postawa zmusza do uznania faktu odrębności i niepoznawalności cudzych doświadczeń
i przyjęcia postawy „przyjaciela kogoś obcego” (Potter 2003).
Badania z zakresu filozofii psychiatrii zasadniczo koncentrują się na definicji
pojęcia „choroba psychiczna”. W toku analiz łatwo zauważyć, że pod tym określeniem
kryje się cała gama różnego rodzaju zjawisk, z których jedne są bardziej zbliżone do
zaburzeń somatycznych, inne – do zjawisk społecznych i moralnych. Trudności
definiowania zaburzeń w psychiatrii wynikają po części z przyjmowania zbyt
wyraźnej granicy między zaburzeniem cielesnym i umysłowym oraz różnorodności
i zmiennośsci ludzkiego świata. Celem obecnych w tej publikacji badań było
pokazanie zasadniczej trudności oddzielenia tego, co somatyczne, od tego, co
psychiczne i społeczne. Część zaburzeń psychicznych wykazuje ewidentne
podobieństwo z chorobami somatycznymi (np. choroba Alzheimera), inne zaś bardziej
przypominają problemy społeczne i moralne (np. zaburzenia osobowości oraz nerwice).
Próby wskazania racji oraz intencji znajdujących się u podstaw zaburzeń niosą za sobą
trudną do powszechnego zaakceptowania, aczkolwiek narzucającą się, ideę, iż choroba
psychiczna, jako efekt działania czynników będących poza kontrolą pacjenta,
stanowiąca coś, co mu się przydarza, jest jednocześnie sytuacją, za którą stoją pewne
racje oraz intencje. Możliwość częściowego rozumienia zaburzeń wskazuje na
praktyczne implikacje, polegające na traktowaniu patologicznych zachowań pacjenta
jako rodzaju intencjonalnego wyboru. Nawet brak możliwości rozumienia pewnego
typu zachowań nie wyklucza istnienia racji stojących za dziwnymi zachowaniami
pacjenta. Intencjonalność wyboru, jak sugeruje podejście ucieleśnione, nie musi mieć
jednak charakteru refleksyjnego i jawnego, ale jednocześnie sugeruje rodzaj
odpowiedzialności pacjenta za własne działanie. Chorobowe zachowanie można po
części traktować jako skutek wcześniejszych wyborów i doświadczeń przybierających
formę nawykowych działań oraz ukrytych form odniesienia do siebie i innych.
406
Interakcja z terapeutą może w niektórych przypadkach zmienić ten rodzaj relacji i
przekształcić ów nieco zawężony, niepełny sposób funkcjonowania w świecie. Nie
wyklucza to, oczywiście, działań bardziej kompleksowych, które wykorzystują szereg
biologicznych, społecznych czy nawet politycznych form terapii.
Badanie granic rozumienia w samej psychopatologii nie przekłada się
bezpośrednio na twierdzenia dotyczące granic pojmowania w innych dziedzinach,
takich, jak polityka czy etnografia. Jednakże, w samej psychiatrii i innych
dziedzinnaukach społecznych, niepowodzenie związane z próbą zrozumienia objawia
się zjawiskami negatywnymi: brakiem tolerancji, prześladowaniem oraz społecznopolitycznymi konfliktami. Są to problemy zasadniczo nieporuszane w pracy, ale mocno
akcentowane w ramach antypsychiatrii, czy postpsychiatrii. Występowanie
niezrozumienia może wynikać nie tylko z braku empatii, nieznajomości kontekstu
przeżyć pacjenta, czy braku podobnych doświadczeń. Brak zrozumienia może w
znacznej mierze wynikać z miejsca, w jakim „ulokowany” jest rozumiejący. Nie
tylko ignorancja i niewiedza stanowią w tym przypadku przeszkodę. Radykalnie
odmienny lub niewystarczający może być również horyzont, perspektywa, z której
spoglądamy.
Termin „rozumienie” jako centralny dla refleksji nad psychiatrią pozwala ujawnić
bogactwo zagadnień w filozofii psychiatrii. Dalszy rozwój kognitywnych modeli
ucieleśnienia będzie zapewne istotny dla praktyki terapeutycznej i klasyfikacyjnej
zaburzeń. Nie wiemy jeszcze, na ile znajomość mechanizmów neuropsychologicznych
pozwoli na radykalny przełom w leczeniu chorób psychicznych. Motywacją dla
znacznej części badań z zakresu filozofii psychiatrii nadal będzie zapewne krytyka
biologicznego i redukcjonistycznego podejścia do zaburzeń oraz ograniczenia
medycyny opartej na faktach. Jednocześnie społeczne i polityczno-etyczne analizy
mogą przyczynić się do zmian w zakresie organizacji systemów leczenia oraz
uwrażliwić na humanistyczne aspekty psychiatrii.
Świadomie pominięte zostały – tak istotne dla psychiatrii, psychoterapii oraz
samej psychologii – psychodynamiczne koncepcje rozumienia. Wynikało to z faktu
pewnej marginalizacji psychoanalizy we współczesnej psychiatrii, a także krytycznego
do niej podejścia Karla Jaspersa. Tematyka świadomie została zawężona do prac
odwołujących się do nurtu fenomenologiczno-hermeneutycznego, co wynika po części z
407
przekonania, że tematyka filozoficznych aspektów psychoanalizy jest polskiemu
czytelnikowi dosyć dobrze znana. Szersze badania problematyki rozumienia w
psychopatologii wymagałyby analiz wielu istotnych i w tej pracy nie wystarczająco
odnotowanych poglądów, chociażby Ludwiga Binswangera, Merarda Bossa,
Eugeniusza Minkowskiego czy Ernesta Kretschmera.
Dalsze poszukiwania mogą dotyczyć prób określenia granic autonomii pacjentów
z zaburzeniami oraz ich odpowiedzialności za własne czyny (również karalne). Dopiero
jednak szeroka współpraca praktyki z teorią oraz, a także rzeczywiste zainteresowanie
ekspertów od spraw zdrowia psychicznego krytycznymi aspektami psychiatrii oraz
ograniczeniami dotychczasowych stylów myślenia, pozwolą na zmianę klimatu wokół
psychiatrii -– budowanie szerszych, bardziej zintegrowanych modeli psychopatologii
oraz zróżnicowania form terapii.
408