Polska-Szkola-Parafialna-formularz

POLSKA SZKOŁA PARAFIALNA im. kard. Augusta Hlonda
408 S. Chester St, Baltimore, MD 21231-2798
Dyrektor Ks. Ryszard Czerniak, SChr
tel. 410-732-3960
ZGŁOSZENIE UCZNIA DO POLSKIEJ SZKOŁY I NA KATECHEZĘ
Rok szkolny 2016/17
1. Imię i nazwisko dziecka _______________________________________________
2. Data urodzenia
________/_______/________
Miesiąc
/
Dzień /
Rok
3. Czy dziecko uczęszczało do Polskiej Szkoły w roku szkolnym 2015/16?
□
Nie
□
Nie
□
□
Tak, dziecko uczęszczało do szkoły do ___________ klasy języka polskiego.
Tak, dziecko uczęszczało na katechezę do ___________ klasy religii.
4a. Zgłoszenie do klasy języka polskiego* (proszę zaznaczyć właściwą klasę):
□
przedszkole - 3-latki,
□
II klasa,
□
III klasa,
□
przedszkole - 4-latki,
□
IV klasa,
□
V klasa,
□
zerówka,
□
VI klasa
□
I klasa,
* Klasy będą tworzone zależnie od liczby dzieci
4b. Zgłoszenie na katechezę# (proszę zaznaczyć właściwą klasę):
□
zerówka,
□
□
VI klasa
#
I klasa,
□
II klasa,
□
III klasa,
□
IV klasa,
□
V klasa,
Katecheza bez opłaty
5. Rodzice/ opiekunowie________________________________________________________________
6. Adres zamieszkania _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
7. Telefon domowy_______________________________ Komórka* __________________________
*w razie nagłego wypadku
8. Adres e-mailowy____________________________________________________________________
9. Status w parafii:
□ Parafianin,
□
10. Czy dziecko uczęszcza do szkoły katolickiej?
Nieparafianin
□ Nie
□ Tak
______________________________________________________________________________
Nazwa szkoły katolickiej / miejscowość
1
11. Opłata wpisowa za szkołę
$_________________
□ gotówka
□ czek #_________
12. Opłata za książki
Uprzejmie proszę o wyraźnie zakreślenie wszystkich zamawianych książek do danej klasy : Czytanka, Ćwiczenia i/lub Historia,
Geografia, Religia. Można korzystać z używanych książek, ale zakup nowych Ćwiczeń gramatycznych jest obowiązkowy 
W klasach przedszkolnych zamiast książek opłata za Materiały pomocnicze do lekcji jest obowiązkowa 
Suma Opłat za książki
□ przedszkole 3-latki  Materiały pomocnicze $30
□ przedszkole 4-latki  Materiały pomocnicze $30
□ zerówka
 Ćwiczenia
część I $16 część II $16
□ klasa I Elementarz (nowy!) $12  Ćwiczenia $17 Słowniczek $14
□ klasa II Czytanka $13  Ćwiczenia $25
□ klasa III Czytanka $13  Ćwiczenia $20
□ klasa IV Czytanka $16  Ćwiczenia $24
□ klasa V Czytanka $12  Ćwiczenia $19
Historia $18
□ klasa VI Czytanka $14  Ćwiczenia $18 Historia $18 Geografia $12
Oplata za książki
$_________________
$________
$________
Religia $10
$________
Religia $10
$________
Religia $10
$________
Religia $10
$________
Religia $10
$________
Religia $10
$________
Religia $10
$________
□ gotówka
□ czek #_________
13. Szkolna akcja „Kawa i ciasto” - służy pomnażaniu funduszy szkolnych:
□ Przyniosę ciasto (wartości do $25.00) i będę pełnił dyżur przy zorganizowaniu, sprzedaży
ciasta oraz sprzątaniu po polskiej mszy św. ____________
Inicjały rodzica
□ lub wpłacę gotówkę $50.00
___________________
Inicjały rodzica
14. W celu zapewnienia dzieciom bezpieczeństwa podczas zajęć szkolnych (w godz. 9:30-13:15)
DYŻURY RODZICÓW W CZASIE ZAJĘĆ RELIGII i/lub JĘZ. POLSKIEGO BĘDĄ
OBOWIĄZKOWE. DO DYŻURU ZALICZA SIĘ RÓWNIEŻ SPRZĄTANIE POMIESZCZEŃ
LEKCYJNYCH I KOŚCIELNYCH PO ZAJĘCIACH.
Zobowiązuję się do:
□ pełnienia dyżurów podczas zajęć szkolnych i sprzątania
____________
Inicjały rodzica
lub □ zapłacenia $50 na potrzeby szkoły
____________
Inicjały rodzica
15. _________________________________________________________________
Podpis rodzica/opiekuna
____________
Data
16. ________________________________ $_______ □ gotówka □ czek#______ _________
Podpis przyjmującego wpłatę
UWAGI:
Tylko dla szkoły
Suma
Data
Pokwitowanie wydano □
2