Wniosek - Polski Związek Karate
Transkrypt
Wniosek - Polski Związek Karate
POLSKI ZWIĄZEK KARATE ul. Aleje Jerozolimskie 30, 00-024 Warszawa, Tel.: 22 629 26 49; 665 77 07 06 [email protected] , www.polskizwiazekkarate.pl WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA KURS NA STOPIEŃ TRENERA KLASY I W KARATE I. DANE OGÓLNE KANDYDATA 1. Nazwisko i imię 2. Data i miejsce urodzenia 3. Imię ojca i matki 4. Miejsce zamieszkania (Adres z kodem pocztowym) 5. Adres e - mail 6. Nr PESEL 7. Tel. kontaktowy II. WYKSZTAŁCENIE OGÓLNE Rodzaj wykształcenia 1. średnie /matura/ wyższe 2. Nazwa ukończonej szkoły/uczelni 3. Rok ukończenia szkoły/uczelni III. WYKSZTAŁCENIE SPECJALISTYCZNE Nazwa posiadanego tytułu 1. Instruktor / Trener II KL / I KL 2. Data wydania i Nr. Legitymacji Instruktora /Dyplomu Trenera IV. STAŻ ZAWODNICZY Reprezentacja Polski/ Regionu 1. (jaka, okres gry) 2. Kluby (nazwa, liga, klasa, okres gry) V. STAŻ ZAWODOWY 1. Miejsce, okres pracy, sposób zatrudnienia (ostatnie 3 lata) Data ………………… Podpis kandydata …………………………