Formularz informacyjny dzieci karate – PDF
Transkrypt
Formularz informacyjny dzieci karate – PDF
*prosimy o zwrot wypełnionych formularzy do prowadzącego zajęcia Formularz – OBORNICKI KLUB KARATE Imię i nazwisko ucznia……………………………………………………………… Data urodzenia…………………………………PESEL……………………………. Adres zamieszkania…………………………………………………........................ …...……………………………………………………………………………………… Nazwa i adres Szkoły (przedszkola ,podstawówki ,gimnazjum)………………………… ………………………………………………………………………………………….. Imię i nazwisko osoby do kontaktu…………………………………………………….. Tel. kontaktowy…………………………………………………………………………. Adres e-mail…………………………………………………………………………….. Czy dziecko uczestniczy w lekcji W-F? Tak Nie Czy są jakieś przeciwwskazania zdrowotne do uczestniczenia w zajęciach sportowych? Tak Nie Jeśli tak, jakie……………………………………………….. Ja,………………………………………………….wyrażam zgodę na uczestnictwo syna/córki w zajęciach karate *proszę podkreślić wybraną odpowiedź Data wypełnienia formularza Podpis rodzica …………………………….. ………………………….