CME-CPD rejestracja.qxd - Polskie Towarzystwo Urologiczne
Transkrypt
CME-CPD rejestracja.qxd - Polskie Towarzystwo Urologiczne
numer rejestracyjny nie wype³niaæ Biuro CME-CPD ul. Łowicka 19, 02-574 Warszawa Tel. (0 22) 845 69 16; Fax (0 22) 845 69 10 E-mail: [email protected] Rejestracja w systemie punktacji kredytowej CMECPD Nazwisko: ________________________________________________________ Imiona: ________________________________________________________ Prof. Dr hab. med. Cz³onek PTU Dr med. Fellow EBU Lek. med. Cz³onek EAU Nazwa _____________________________________________________________ i adres klinikI: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Adres domowy: ulica: ....................................... nr domu: .................... miasto: .................................... kod pocztowy: ............ województwo: ........................... telefon: ....................... telefon komórkowy: .................... fax: ............................. nr mieszkania: ...................... e-mail: ................................. Wyra¿am zgodê na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych PTU oraz na przetwarzanie ich dla potrzeb realizacji systemu CMECPD (zgodnie z Ustaw¹ z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. nr 133 poz. 883). Jestem specjalist¹ urologiem od roku ......................... Data: ................................. Podpis: ........................................ KOSZT REJESTRACJI W SYSTEMIE PUNKTACJI KREDYTOWEJ CME-CPD NA ROK POKRYWA ZARZĄD GŁÓWNY POLSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO Wype³niony (po polsku i po angielsku) formularz nale¿y wys³aæ pod adresem: Polskie Towarzystwo Urologiczne, Biuro CME-CPD, ul. Łowicka 19, 02-574 Warszawa