plik pdf 179 kB - MOPS Bydgoszcz

WNIOSEK nr ............./…../.............
o dofinansowanie lub refundację zakupu ze środków PFRON, przedmiotów ortopedycznych, środków
pomocniczych i leczniczych środków technicznych.
CZĘŚĆ A Dane osoby niepełnosprawnej – wypełnia Wnioskodawca
Na zakup (nazwa przedmiotu): ………………………………………………………………
1. Nazwisko i imię: ...........................................................................................................
2. Adres zamieszkania: 85-............ Bydgoszcz, ul. ............................................................
□ □□□□□□□□□□
PESEL*:
NIP*: ............................................................................................................................
Telefon kontaktowy: ......................................................................................................
Stopień niepełnosprawności: ..........................................................................................
Nr konta bankowego Wnioskodawcy/Opiekuna prawnego, na które należy przekazać
środki w przypadku refundacji zakupionych przedmiotów ortopedycznych:
.................................................................................................................................................
8. Oświadczam, że zostałem poinformowany o zarejestrowaniu wniosku, pod nr ............../…
9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 133 poz. 883 z późn. zm.)
10. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed
złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej
z przyczyn leżących po mojej stronie.
3.
4.
5.
6.
7.
Bydgoszcz,
………………….............................
dnia.................201…r.
(podpis Wnioskodawcy/Opiekuna prawnego)
11. Załączniki do wniosku:
a) dowód osobisty - do wglądu
b) orzeczenie o stopniu niepełnosprawności – kopia (oryginał do wglądu)
c) faktura(y) VAT – wystawiona(e) na wnioskodawcę lub opiekuna
d) oświadczenie o dochodach (wg wzoru)
e) zlecenie lekarza potwierdzone przez NFZ
0
0
0
0
0
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Część B wypełnia MOPS
podpis przyjmującego wniosek:………………………...
1. Nazwa przedmiotu: .............................. .................................. .............................
2. Wartość : ...................................... zł .........................................zł .......................................... zł
3. Pozycja z Rozporządzenia Ministra Zdrowia: ................. ................... ...................
4. Limit z Rozporządzenia Ministra Zdrowia: .................. ................... ....................
5. Udział własny: ...................% ..............................% ..........................%
6. Udział środków PFRON w złotych: ............ + ............... + ................ = ....................... zł
RAZEM/
7A. Data zapłaty .......................r.
7. Data rozpatrzenia .............................. r.
8.Adresat środków .....................................................................................................
...........................................
......................................
/sporządziła/
/sprawdził (a)/
*w przypadku ich nadania
1
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że:
złożony przeze mnie wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zostanie rozpatrzony po określeniu przez Radę
Miasta Bydgoszczy limitu środków finansowych przypadających w danym roku
kalendarzowym na realizację zadań z zakresu rehabilitacji społecznej i zawodowej,
rozpatrzenie wniosków następuje na podstawie Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnienia osób niepełnosprawnych
(Dz. U. Nr 123, poz.776, z późn. zm.), rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu,
które mogą być finansowane ze środków PFRON (Dz. U. Nr 96, poz. 861 z późn.
zm.).
wypłata pomocy nastąpi na podstawie faktury określającej cenę nabycia
z wyodrębnioną kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotą
udziału własnego, lub innego dokumentu potwierdzającego zakup, wraz z
potwierdzoną za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią
zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki
pomocnicze
albo kopii zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze
wraz z ofertą określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach
ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału własnego oraz termin realizacji zlecenia
od momentu przyjęcia go do realizacji. (może być faktura proforma)
...............................
.......................................................
data
(czytelny podpis Wnioskodawcy/opiekuna prawnego)
OŚWIADCZENIE OPIEKUNA PRAWNEGO
występującego w imieniu osoby niepełnosprawnej
Ja niżej podpisany (a) ...................................................................................................................
PESEL: ………………………………………. NIP …………………………………………...
zamieszkały (a) w : …………………………….., ulica...............................................................
(Kod pocztowy - miejscowość)
Nr domu.........................., nr mieszkania .................................
oświadczam,
że
jestem
przedstawicielem
ustawowym/opiekunem
prawnym/pełnomocnikiem* .....................................................................................................
(imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)
- Postanowieniem sądu* z dnia ………………………………. Sygn akt……………………...
- Na mocy pełnomocnictwa* potwierdzonego przez Notariusza …………………………........
z dnia ……………………………... rep. Nr ……………………………………………………
Bydgoszcz, dnia ...................... r
............................................
(podpis opiekuna prawnego)
*nie potrzebne skreślić
2
Załącznik do wniosku o dofinansowanie do:
a)
przedmiotów ortopedycznych oraz sprzętu pomocniczego,
b)
turnusu rehabilitacyjnego
c)
sprzętu rehabilitacyjnego
OŚWIADCZENIE
Wnioskodawcy o dochodach w gospodarstwie domowym1
Ja niżej podpisany(a) ...................................................................................... zamieszkały(a)
(imię i nazwisko)
85- ........... Bydgoszcz, ulica: .............................................................................................,
oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące
osoby:
Imię
Lp.
Stopień
pokrewieństwa
z
Wnioskodawcą
Nazwisko
Wiek
Średni miesięczny
dochód netto
(za kwartał
poprzedzający
miesiąc złożenia
wniosku)
Dane dotyczące Wnioskodawcy:
1.
XXXXXX
XX
Dane dotyczące wspólnego gospodarstwa domowego:
2.
3.
4.
5.
Razem:
W przypadku osób prowadzących samodzielnie gospodarstwo, do oświadczenia należy
wpisać tylko wnioskodawcę.
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych oświadczam,
że dane zawarte we wniosku o dofinansowanie oraz niniejszym załączniku są zgodne
2
z prawdą, oraz oświadczam, że:
1. Przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych,
podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony
za
kwartał
poprzedzający
miesiąc
złożenia
wniosku,
wynosił
...................................................zł. Wnioskodawca zobowiązuje się na prośbę Miejskiego
Ośrodka Pomocy Społecznej w Bydgoszczy dostarczyć dokumenty
potwierdzające
wysokość uzyskiwania dochodów.
2. Powyższy dochód nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów.
Bydgoszcz, dnia ......./........../201..r.
...........................................................
Podpis Wnioskodawcy /Opiekuna prawnego
3
Przypis nr 1
1. Przeciętny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa
domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód
rodziny pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych,
składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną
w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych
przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób
obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
2. Do najbliższej rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym, zalicza
się obok Wnioskodawcy:
a) dzieci Wnioskodawcy (do ukończenia 18 roku życia, a w przypadku pobierania nauki
do ukończenia 25 lat, z tym że niepełnosprawne dzieci Wnioskodawcy – bez względu
na wiek),
b) współmałżonka Wnioskodawcy.
W przypadku Wnioskodawców uczących się, do wspólnego gospodarstwa domowego
zalicza się również rodziców lub opiekunów oraz rodzeństwo, z zastrzeżeniem sytuacji
opisanych w ust. 3.
3.
Wnioskodawca pozostający w związku małżeńskim i zamieszkujący razem
ze swoimi rodzicami, składa niniejsze oświadczenie w oparciu o sytuację materialną
własnego gospodarstwa domowego, odrębnego od rodziców, jeżeli małżeństwo posiada
źródło stałych dochodów, innych niż otrzymywane od rodziców (opiekunów) na mocy
obowiązku alimentacyjnego, tj. obowiązku dostarczania środków utrzymania,
4. Wnioskodawca nie posiadający źródeł dochodów, pozostający w związku małżeńskim i nie
prowadzący własnego gospodarstwa domowego, którego współmałżonek nie posiada
żadnych źródeł dochodów, składa niniejsze oświadczenie, wyliczone na podstawie
dochodów gospodarstwa domowego rodziców. Jeżeli Wnioskodawca posiada dziecko na
utrzymaniu, to dziecko można zaliczyć do wspólnego gospodarstwa rodziców
Wnioskodawcy. Do wspólnego gospodarstwa nie wlicza się wtedy współmałżonka
Wnioskodawcy.
5. Wnioskodawca, który prowadzi własne gospodarstwo domowe i posiada własne stałe
dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.
Za własne gospodarstwo domowe uważa się gospodarstwo, gdzie Wnioskodawca mieszka
samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty
z tego tytułu.
Przypis nr 2 1 Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając
w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej
za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi
na pytania, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu
samemu lub jego najbliższym.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię lub tłumaczenie
mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
4