Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły ponadgimnazjalnej
na rok szkolny 2016/2017
Olsztyn
PESEL:
000000000000000
Podstawa prawna
art. 20f ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (tekst jednolity z 2015 r. Dz. U. poz. 2156 z późn. zm.).
Termin składania:
25 - 26 lipca 2016 r.
Miejsce składania:
wniosek należy wydrukować, podpisać i złożyć w szkole ponadgimnazjalnej
wymienionej na liście na pierwszym miejscu.
WYBRANE PLACÓWKI
Placówka pierwszego wyboru
1.
Placówki kolejnego wyboru
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dodatkowe warunki przyjęcia do oddziałów:
- Próba sprawności fizycznej
- Sprawdzian kompetencji językowych (język niemiecki)
- Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwskazań zdrowotnych
- Zgoda opiekunów prawnych
- X LO Próba sprawności fizycznej piłka nożna
- X LO Próba sprawności fizycznej gimnastyka sportowa kobiet
- X LO Próba sprawności fizycznej kajakarstwo
- X LO Próba sprawności fizycznej pływanie
- X LO Próba sprawności fizycznej taekwondo olimpijskie
- VII LO Próba sprawności fizycznej siatkówka
- VIII LO Próba sprawności fizycznej siatkówka
- Sptawdzian kompetencji językowych (język angielski)
PODSTAWOWE DANE KANDYDATA
Dane osobowe kandydata
Nazwisko:
Numer PESEL:
Imię:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
Adres zamieszkania kandydata
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego I
Nazwisko:
Imiona:
Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego I
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Nr lokalu:
Dane kontaktowe ojca / opiekuna prawnego I
Telefon:
Adres e-mail:
Dane osobowe matki / opiekuna prawnego II
Nazwisko:
Imiona:
Adres zamieszkania matki / opiekuna prawnego II
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Numer domu:
Nr lokalu:
Dane kontaktowe matki / opiekuna prawnego II
Telefon:
DODATKOWE WARUNKI PRZYJĘCIA
DODATKOWE WARUNKI PRZYJĘCIA
Próba sprawności fizycznej
Sprawdzian kompetencji językowych (język niemiecki)
Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwskazań zdrowotnych
Zgoda opiekunów prawnych
X LO Próba sprawności fizycznej piłka nożna
X LO Próba sprawności fizycznej gimnastyka sportowa kobiet
X LO Próba sprawności fizycznej kajakarstwo
X LO Próba sprawności fizycznej pływanie
X LO Próba sprawności fizycznej taekwondo olimpijskie
VII LO Próba sprawności fizycznej siatkówka
VIII LO Próba sprawności fizycznej siatkówka
Adres e-mail:
Tak
Nie
Sptawdzian kompetencji językowych (język angielski)
DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE
Dodatkowe potrzeby edukacyjne
Tak
Nie
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności
Potwierdzenie uprawnienia do pierwszeństwa przyjęcia kandydata (sieroty, osoby przebywające w
placówkach opiekuńczo – wychowawczych oraz osoby umieszczone w rodzinach zastępczych) w
przypadku równej liczby punktów
Potwierdzenie uprawnienia do pierwszeństwa przyjęcia kandydata (kandydaci o ukierunkowanych i
udokumentowanych zdolnościach, którym ustalono indywidualny program lub tok nauki) w przypadku
równej liczby punktów
Potwierdzenie uprawnienia do pierwszeństwa przyjęcia kandydata (kandydaci z problemami zdrowotnymi
posiadający opinię publicznej poradni psychologiczno – pedagogicznej lub innej publicznej poradni
specjalistycznej w sprawie ograniczonych możliwości wyboru kierunku kształcenia ze względu na stan
zdrowia) w przypadku równej liczby punktów
Pouczenia:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do
wiadomości, że dyrektor placówki może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we wniosku. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w
Wydziale Edukacji zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Ponadto przyjmuję do wiadomości że:
- administratorem danych jest Urząd Miasta Olsztyna
- niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły ponadgimnazjalnej oraz w przypadku pozytywnego
wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkoły ponadgimnazjalnej oraz zadań Miasta będącego organem prowadzącym
- przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem placówki pierwszego wyboru lub placówki, do
której dziecko będzie uczęszczało.
Data wypełnienia wniosku
Podpis rodzica / opiekuna prawnego /
pełnoletniego kandydata
Data przyjęcia wniosku przez placówkę