treść

Jo
.a-tz|,.
t JAt6
Dgbe Wielkie, dnia 23 kwietnia 2015r.
Uwaga:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Osoba skladaj4ca oSwiadczenie obowi4zana jest . do zgodnego z prawd1, starannego i zupelnego
wypelnienia kaZdej z rubryk.
Jeieli poszczeg6lne rubryki nie znajduj4 w konkretnym przypadku zastosowania, naleiry wpisad ,4!9
dotvczy".
Osoba skladaj4ca oSwiadczenie obowi4zana jest okre6li6 prrynaleiLnoS6 poszczeg6lnych skladnik6w
maj4tkowych, dochod6w i zobowi4zaft do maj4tku odrgbnego i maj4tku objgtego wsp6lnoSci4
maj4tkow4.
Oswiadczenie o stanie maj4tkowym dotycry maj4tku w kraju i za granic4.
O6wiadczenie o stanie maj4tkowym obejmuje r6wnie2 wierrytelnoSci pienigine.
W czgsci A oSwiadczenia zawarte s4 informacje jawne, w czgSci B zzf informacje niejawne dotycz4ce
adresu zamieszkania skladaj4cego oSwiadczenie oraz miejsce poloienia nieruchomo5ci.
cz4sc A
J
a, nihej podpi sany(a), Renata Mo nika O sic a-Dus zczyk
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) 04 lipca I97 6r. w Mirisku Mazowieckim
dyrektor Szkoly Podstawowej im. Szarych Szereg6w w G6rkach
(miej sce zatrudnienia, stanowisko lub funkcj a)
po
zapoznaniu sig
z
przepisami ustawy
z
dnia 21 sierpnia 1997
r. o
ograniczeniu prowadzenia dzialalnoSci
(Dz.tJ.Nr 106, po2.679,21998 r.Nr 113,po2.715 iNr 162,
poz.1126,z7999 r.Nr49, po2.483,22000 r.Nr26, poz.306,oraz22002r.Nr 113, poz.984 iNr214,poz. 1806)
oraz ustawy zdnia5 czerwca 1998 r. o samorz1dzie powiatowym (Dz. U.22001r. Nr 142, poz.1592 onzz2002
r. Nr 23, po2.220, Nr 62, poz. 558, Nr 1 13, po2.984, Nr 153, poz. 1271, Nr 200, poz. 1688 i Nr 214, poz. 1806),
zgodnie z art.25c tej ustawy oSwiadczam, ze posiadam wchodz4ce w sklad malZeriskiej wsp6lnoSci majqtkowej lub
gospodarczej przezosobypetrni4cefunkcjepubliczne
stanowi4ce m6j maj4tek odrgbny:
I.
Zasoby pienig2ne:
-
Srodki pienig2ne zgromadzone w walucie polskiej: nie dotyczy
-
Srodki pienig2ne zgromadzone w walucie obcej: nie dotyczy
papiery warto6ciowe: nie dotyczy
Strona
I
z5
I
m o powierzchni: 170 m2, o wartosci: 600 tyl zt,t5rtul prawny: wsp6twlasnoll zmELemlakt notarialny
'
....' brtul prawny:
Mieszkanie o powierzchni: nie dotyczy m2, o wartosci: ..
Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ...... ...nie dotyczy......, powierzchnia:
/
4.
Ztegotlrtutu osi4gn4lem(glam) w roku ubieglym ptzych6d i doch6d w wysoko6ci:....'."....'....
lnne nieruchomo6ci:
powierzchnia: 1208 m2 (na kt6rej zostal wybudowany dom)
o warto$ci: 97 000 tyl zl
t5rtul prawny: wsp6twlasnoS6 z mgZem/akt notarialny
III.
Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych -naleiry poda6 liczbE i emitenta udzial6w:
nie dotyczy
fizialy
te stanowi4 pakiet wigksry
niLI0% udzial6w w
sp6lce:
Ztego tytutu osi4gn4lem(gtram) w roku ubidglym doch6d w wysokoSci: ................nie dotyczy
rv.
Posiadam akcje w sp6lkach handlowych -naleLy poda6 liczbg i emitenta akcji:
nie dotyczy
akcje te stanowiq pakiet wigkszy niL10% akcji w
sp6lce:
nie dotyczy
Ztego t'ltufu osi4gn4lem(glam) w roku ubieglym doch6d w wysoko6ci: ........ nie dotyczy
V.
Nabylem(am) (nabyt m6j malZonek, zvtyN4czeniem mienia przynaleinego do jego maj4tku odrgbnego) od Skarbu
Pafstwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorz4du terytorialnego, ich nvi4zk6w lub od komunalnej
osoby prawnej nastgpuj4ce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargl - naleLry poda6 opis mienia i datg
nabycia, od kogo:
nie dotyczy
.....,..;.........,
VI.
1.
Prowadzg dzialalnoS6 gospodarcz42 (naleiry poda6 formg prawn4 i przedmiot dzialalno6ci):
nie dotyczy
-
osobiScie
.Jr
Strona 2 z 5
Ztego brtutu osi4gn4lem(glam) w roku ubieglym prrych6d i doch6d w wysokoSci: nie dotyczy..........
2.
Zarz4dzam dzialalno6ci4 gospodarcz4 lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnoSci (nale?y
poda6 formg prawn4
i przedmiot dzialalnoSci):
nie dotyczy
osobiScie
Ztego tytulu osi4gn4lem(glam) w roku ubiegtym doch6d w wysokoSci: ...................
YII.
1.
W spolkach handlowych (nazsxra, siedziba sp6lki): nie dotycry
jestem czlonkiem zarz4du (od kiedy): nie dotyczy
jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): nie dotyczy
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): nie dotyc4,
Ztego tytulu osi4gn4lem(glam) w roku ubieglym doch6d w wysoko$ci: ..................
2.
W
-
sp6ldzielniach:
nie dotyczy
jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ......
nie dotyczy
ztegotynfiuosi4gn4lem(glam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci' ..1......... nie dotyczy
J.
W fundacjach prowadz4cych dzialalnoSd gospodarcz1: nie dotyczy
-
jestem czlonkiem zarz1du(od
kiedy):
nie dotyczy
Strona 3 z 5
Ztegog:r\uosi4gn4lem(9lam)wrokuubiegtymdoch6dwwysokoSci:....... nie dotyczy......
VIII.
Inne dochody osi4gane
z tyttttu
zatrudnienia
lub innej dzialalnoSci zarobkowej
kwot uzyskiwanych z kahdego 6rtulu:
- doch6d wynagrodzenia zprac7 w Szkole Podstawowej im. Szarych Szereg6w w G6rkach
- doch6d
lub zajg6, z podaniem
- 85 912,92 z+
ztyfifu uczestnictwa w posiedzeniach LGD - 1126,9l zl
D(
Skladniki mienia ruchomego o warto6ci powy2ej 10 000 zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych naleLy
i rok produkcji):
Honda Civic 1.7 CDTi 2004r.
poda6 markg, model
x.
Zobowi4zania pienigZne o wartoSci powyZej 10 000 zt,w tym zaci4gnigte kredyty i poiryczki oraz warunki, na
jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w iwi1zkuzjakimzdarzeniem,wjakiej wysokoSci):
kredyt hipoteczny, PKO Bank Polski -234 000 zl
Strona 4 z 5
Dgbe Wielkie, 23 kwietnia
2Dl5r.
(miejscowaft!, data)
(podpis)
I NiewlaSciwe
slaeSli6.
2
w
Nie dotyczy dzialalno5ci wytw6rczej
rolnictwie w zakresie produkcji
zakresie
gospodarstwa rodzinne go.
3
Nie dotyczy nd nadzor czy ch sp 6ldzie lni mie szkaniowych
ro6linnej
i
z-wierzgce|
w formie
Strona 5 z 5