Rekrutacja WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

1
Rekrutacja
…………………………………………………………………. Tykocin, dnia……………………....
(data złożenia, pieczęć placówki) / wypełnia sekretariat
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU
ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016
( * niewłaściwe przekreślić)
Proszę o wypełnienie karty drukowanymi literami.
Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola /oddziału zerowegow Tykocinie od
dnia…………………………….2015 roku
I. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
imię
drugie imię
nazwisko
PESEL
data urodzenia
miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
ulica
nr domu
kod
pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
nr mieszkania
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA /proszę wypełnić, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania/
ulica
nr domu
kod
pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
nr mieszkania
2
II. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/
OPIEKUNÓW PRAWNYCH
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
imię
nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
telefon komórkowy
adres e-mail
nr mieszkania
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
nazwa firmy
adres firmy
telefon kontaktowy
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
imię
nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
telefon komórkowy
adres e-mail
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
nazwa firmy
adres firmy
telefon kontaktowy
nr mieszkania
3
III. KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W PIERWSZEJ KOLEJNOŚCI W POSTĘPOWANIU
REKRUTACYJNYM:
* (proszę o zakreślenie odpowiednio TAK lub NIE)
I. 1. Dziecko zamieszkałe na obszarze gminy Tykocin
TAK
NIE
II.1.Dziecko z rodziny wielodzietnej, tzn. wychowującej troje lub więcej dzieci
TAK
NIE
II.2. Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością
TAK
NIE
II.3. Dziecko jednego niepełnosprawnego rodzica,
TAK
NIE
II.4. Dziecko obojga niepełnosprawnych rodziców
TAK
NIE
II. 5. Dziecko, którego rodzeństwo jest niepełnosprawne
TAK
NIE
II.6.Dziecko samotnie wychowywane w rodzinie
TAK
NIE
II.7. Dziecko objęte pieczą zastępczą
TAK
NIE
III.1. Dziecko realizujące roczne przygotowanie przedszkolne (dotyczy dzieci 5letnich)
TAK
NIE
III.2. Dziecko obojga rodziców pracujących zawodowo
TAK
NIE
III.3. Dziecko, którego jeden rodzic pracuje zawodowo
TAK
NIE
IV. Deklaruję/jemy, że dziecko będzie korzystało z usług przedszkola od dnia 01 września 2015 r.
w godzinach od …………….……….. do …………………… tj.……………… godzin w ciągu
każdego dnia pobytu w przedszkolu.
Dziecko będzie korzystało z :

3 posiłków dziennie (śniadanie, obiad i podwieczorek)

1 posiłku ( tylko obiad )
□
□
V. Informacja o stanie zdrowia dziecka
:……..…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
:……..…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4
UWAGA!
DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE
KRYTERIÓW REKRUTACYJNYCH – ODPOWIEDNIO W POSTACI (właściwe zaznaczyć):
oświadczenie o zamieszkaniu na obszarze
gminy Tykocin
oświadczenie o wielodzietności rodziny
orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 27.08.1997 o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. Nr
127, poz.721, z późn.zm.)
prawomocny wyrok sądu rodzinnego
orzekający rozwód lub separację lub akt
zgonu oraz oświadczenieo samotnym
wychowywaniu dziecka oraz
niewychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem
dokument poświadczający objęcie dziecka
pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia
9.06.2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie
pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013r. poz.135,
ze zm.)
oświadczenie o zatrudnieniu
rodzica/rodziców
□
TAK
NIE
□
TAK
□
NIE
□
TAK
□
NIE
□
TAK
□
NIE
□
TAK
□
NIE
□
TAK
□
NIE
□
OŚWIADCZENIA DOTYCZACE TREŚCI DEKLARACJI
I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w
niniejszej deklaracji na rok szkolny 2014/15. Administratorem danych jest dyrektor przedszkola do
którego dziecko uczęszcza. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych
oraz do ich poprawiania lub usunięcia. Dane podaję dobrowolnie.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywej deklaracji. Oświadczam, że
podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………………………………………………………………………….
(podpis matki/opiekuna prawnego) (podpis ojca / opiekuna prawnego)
5
OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKANIU NA OBSZARZE
GMINY TYKOCIN
Ja ………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej)
Ja ………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego)
adres zamieszkania……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
dobrowolnie oświadczam/y, że zamieszkuję/my na obszarze Gminy Tykocin.
Jestemświadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………………..…………………………………………
(podpis matki lub opiekuna prawnego)(podpis ojca lub opiekuna prawnego)
Tykocin .................................................
(data złożenia oświadczenia)
OŚWIADCZENIE
O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA
Ja …………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej)
Ja …………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego)
Oświadczam/y , iż
dziecko………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
zgłoszone do przedszkola na rok szkolny …………………………………jest członkiem rodziny
wielodzietnej*,
wraz z dzieckiem rodzina liczy………………….członków (w tym:…………………dzieci).
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………….……………………………………………..……………
(podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego)
Tykocin, .................................................
(data złożenia oświadczenia)
6
OŚWIADCZENIE
O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
………………………………………………………… PESEL………………………………………
Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna
………………………………………...…………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………….………..………......
Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko ‫…………………………٭‬..………………………..
imię i nazwisko dziecka
…………………………………… PESEL dziecka ……………………………………………..
i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Tykocin, .................................................
(data złożenia oświadczenia)
* samotne wychowywanie dziecka – oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera,
wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę
rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem
7
OŚWIADCZENIE
O ZATRUDNIENIU RODZICA/RODZICÓW
Imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki
…………………………………….…………………………………………………PESEL………….……………………
Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna
……………………………………………………………………………..……………………………….……......
Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniona
w…………………………………………………………………………………………………
(nazwa i adres zakładu pracy)
Jednocześnie upoważniam dyrektora ZSiP w Tykocinie do zweryfikowania w razie potrzeby – danychu mojego
pracodawcy.
Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Tykocin, .....................................................................................
(podpis i data złożenia oświadczenia)
Imię i nazwisko ojca /prawnego opiekuna
…………………………………….………………………….………………………PESEL…………………………
Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna
……………………………………………………………………………..……………………………….……......
Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniony
w…………………………………………………………………………………………………
………………………………………….……………………………………………………….
(nazwa i adres zakładu pracy)
Jednocześnie upoważniam dyrektora ZSiP w Tykocinie do zweryfikowania w razie potrzeby – danych u mojego
pracodawcy.
Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Tykocin, .....................................................................................
(podpis i data złożenia oświadczenia)
8
…………………………………………………………
Nazwisko i imię matki/ ojca/opiekuna dziecka
……………………………………………………………….
Adres
UPOWAŻNIENIE STAŁE DO ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA
W TYKOCINIE
w roku szkolnym 2015 /2016
Do odbioru z przedszkola dziecka ……………………………………………………………………..
imię i nazwisko dziecka
upoważniam następujące osoby:
1.
……………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko
miejsce zamieszkania
nr dowodu osobistego
nr telefonu
2.
……………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko
miejsce zamieszkania
nr dowodu osobistego
nr telefonu
3.
……………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko
miejsce zamieszkania
nr dowodu osobistego
nr telefonu
Jednocześnie informuję, że od momentu odebrania dziecka z przedszkola przez osobę upoważnioną, biorę na
siebie odpowiedzialność za bezpieczeństwo odebranego dziecka.
Tykocin, dnia …………………………
czytelny podpis rodzica/opiekuna
……………………….……………