OŚWIADCZENIE O DOCHODACH uzyskanych w okresie............

Załącznik nr 10
do Regulaminu ZFŚS UM Kowary
…………..………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
………………………………………………………….
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
uzyskanych w okresie...............
(3 miesiące poprzedzające złożenie wniosku)
Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób:
1. .................................................................................................................................
(wnioskodawca)
2. .................................................................................................................................
( członkowie rodziny)
3. ............................................................................................................
4. ............................................................................................................
Za członków rodziny uważa się wnioskodawcę, oraz wspólnie zamieszkujących i prowadzących z wnioskodawcą
wspólne gospodarstwo domowe: współmałżonka wnioskodawcy lub osobę pozostającą z wnioskodawcą w związku
nieformalnym (konkubenckim); dzieci: wnioskodawcy, współmałżonka lub konkubenta w wieku do 18 lat, a w
przypadku dziecka niepełnosprawnego – niezależnie od wieku – pod warunkiem, że dzieci nie uzyskują dochodów
własnych z wyłączeniem dochodów z tytułu: otrzymywanych alimentów, świadczeń z funduszu alimentacyjnego,
świadczeń rodzinnych, stypendiów szkolnych, renty rodzinnej, renty socjalnej.
Oświadczam, że dochody moje i wymienionych kolejno członków mojej rodziny składają się z:
L.p
Imię i Nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Kwota dochodu brutto
w zł
1
2
3
4
5
6
7
Dochód rodziny razem:
1. Za dochód uważa się średniomiesięczny dochód brutto z trzech ostatnich miesięcy poprzedzających złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania.
1
2. Do dochodu ustalonego zgodnie z pkt 1 nie wlicza się jednorazowego, pieniężnego świadczenia
z Funduszu, wartości świadczeń w naturze, jednorazowych wypłat z tyt. np. wypłaty dodatkowego wynagrodzenia rocznego, nagrody, w tym nagrody jubileuszowej, kwoty jednorazowego wy3.
4.
5.
6.
równania za poprzednie miesiące.
W przypadku uzyskiwania dochodu z tyt. prowadzonej pozarolniczej działalności gospodarczej za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeżeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę
najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.
Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach
przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, ostatnio ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, na podstawie art.18 ustawy z dnia 15.11.1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431).
W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego
kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia poprzedzającego dzień złożenia oświadczenia.
Dochody uzyskane z różnych źródeł sumuje się.
Oświadczenie o wysokości dochodów *
Oświadczam, że średniomiesięczny dochód brutto z trzech ostatnich miesięcy poprzedzających
złożenie wniosku na członka mojej rodziny wynosi: ……………………………………………. zł
(średniomiesięczny dochód brutto z 3 m-cy : ilość osób
w rodzinie)
Rezygnacja ze złożenia oświadczenia o wysokości dochodów*
Niniejszym rezygnuję z możliwości złożenia oświadczenia o wysokości dochodów i proszę
o przyznanie świadczenia w wysokości odpowiadającej trzeciej grupie dochodowej.
Wnioskodawca może nie składać oświadczenia o dochodach. W takim przypadku będzie przyznana najniższa kwota
dofinansowania.
Oświadczam, że wyżej podane informacje są prawdziwe i jest mi znana odpowiedzialność
prawna za podanie danych nieprawdziwych.
…………………………………………………………..
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
 niepotrzebne skreślić
2