Oświadczenie o wysokości dochodów za okres trzech ostatnich

Gdański Ośrodek Kultury Fizycznej
Oświadczenie
o wysokości dochodów za okres trzech ostatnich miesięcy przed dniem złożenia wniosku
Ja niżej podpisany(a) ……………………..………………………… zamieszkały(a): …………….……………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………...
oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
Imię
1.XXXXXXXXXX
Nazwisko
XXXXXXXXXXXXXXX
Stopień pokrewieństwa z
Wnioskodawcą
Wnioskodawca
Średni miesięczny dochód z
ostatnich 3 miesięcy
2.
3.
4.
5.
6.
Razem
Oświadczam, że średni miesięczny dochód netto (z ostatnich 3 miesięcy) przypadający na jedną osobę w mojej rodzinie
wyniósł ……………zł…………..gr.
Oświadczam, że znane mi są warunki korzystania z ZFŚS GOKF, a wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne ze
stanem faktycznym.
…………………………………
(miejscowość)
……………………
(data)
……………………………………
(podpis Wnioskodawcy)