FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY VI PRZEGLĄD KULTURY

www. wroclaw.pl
Projekt dotowany przez Gminę W rocław
F O R M U L AR Z Z G Ł O S Z E N I O W Y
V I P R Z E G L ĄD K U L TU R Y Ś W I ATO W E J
p o d p a t r o n a t e m P R E Z Y D E N T A W R O C Ł AW I A
Dane placówki:
Pieczątka
Telefon
mail
Dane opiekuna/ów
Imię i nazwisko
Telefony
mail
Dane o pok azie i w ystawie
Liczba uczestników
W iek uczestników
Nazwa kraju
Czas przedstawienia
(max 6 min)
Obowiązkowo!
Liczba osób zaproszonych
od 15 do 20, w tym :
występujący, opiekunowie ,
rodzice, koledzy, goście
Forma pokazu: max
dwie np. taniec,
śpiew lub muzyka)
W ymienić potrzebny
sprzęt podczas
pokazu
Krótki opis
pokazu (max 6 min)
(np. ilość, mikrofonów, nagłośnienie, kolor światła)
(Nieobowiązkowo)
Podaj nazwę przedstawianej kultury
W ys t a w a , , K u l t u r a
innych narodów na
tle kultury polskiej”
(np. prezentowana
kultura) w holu
Oratorium
Marianum .
Podaj ilość sztalug, max 2.
Obowiązkowa wielkość planszy 70 x 100 ,
w pionie
W yrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, które służyć będą do celów projektu, m onitoringu,
ewaluacji oraz sprawozdawczości w ramach V I Przeglądu Kultury Światowej organizowanego przez
E u r o p e j s k i e S t o w a r z ys z e n i e M i ł o ś n i kó w N a u k i i K u l t u r y P R O G R E S S I O o r a z Z e s p ó ł P l a c ó w e k
O ś w i a t o w yc h n r 1 , I n s t yt u t K o n f u c j u s z a UW r . .
(zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn.29.08.1997 r. Dz. U. Nr. 133 poz. 833 z póź. zm.);
Podpis opiekuna
Pieczątka
i podpis dyrektora placówki
Uwaga: Prosimy nie zwlekać ze zgłoszeniem, ponieważ liczba miejsc jest ograniczona. Lista zgłoszeń
może być wcześniej zamknięta.
M i e j s c e w ys t a w y : H o l p r z e d s a l ą O r a t o r i u m M a r i a n u m U W r , p l . U n i w e r s yt e c k i 1 .
Materiały na wystawę p rzywo zimy własnym transportem dzi eń wcześniej w godzinach popołudniowych
do 21:00 oraz umieszczamy na zamówionych sztalugach i zakładamy tablice/plansze 70x100 w pozycji
pionowej.
Kontakt: Bogusława Przewłoka [email protected] , tel. 507-325-406.