Wniosek o przyjęcie do gimnazjum

Wniosek
do samorządowych gimnazjów w Mieście Krakowie
Po wypełnieniu i zapisaniu wniosku w systemie należy go wydrukować, podpisać i dostarczyć do sekretariatu gimnazjum wskazanego na
pierwszym miejscu listy priorytetów. Termin złożenia wniosku upływa 10 czerwca 2016 r. o godz. 15:00. Jeśli na liście priorytetów zostały
wskazane grupy rekrutacyjne sportowe lub dwujęzyczne, wówczas wniosek należy dostarczyć do sekretariatu gimnazjum wskazanego na
pierwszym miejscu listy priorytetów do 2 maja 2016 r. do godz. 15:00.
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL*
W przypadku braku nr PESEL – seria i numer paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
Imię*
Nazwisko*
Data urodzenia*
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Rodzic
Opiekun prawny
Imię*
Nie udzielił informacji
Nazwisko*
Drugie Imię
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
telefon stacjonarny/komórkowy
Adres e-mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Rodzic
Opiekun prawny
Imię*
Nie udzielił informacji
Nazwisko*
Drugie Imię
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
Strona 1
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
telefon stacjonarny/komórkowy
Adres e-mail**
WYBRANE GIMNAZJA / GRUPY REKRUTACYJNE*
(Należy wpisać gimnazja/grupy rekrutacyjne w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)
LP
Gimnazjum - grupa rekrutacyjna
1.
Deklaruję wybór języka obcego dla początkujących:
Deklaruję wybór języka obcego dla kontynuujących:
2.
Deklaruję wybór języka obcego dla początkujących:
Deklaruję wybór języka obcego dla kontynuujących:
3.
Deklaruję wybór języka obcego dla początkujących:
Deklaruję wybór języka obcego dla kontynuujących:
4.
Deklaruję wybór języka obcego dla początkujących:
Deklaruję wybór języka obcego dla kontynuujących:
5.
Deklaruję wybór języka obcego dla początkujących:
Deklaruję wybór języka obcego dla kontynuujących:
6.
Deklaruję wybór języka obcego dla początkujących:
Deklaruję wybór języka obcego dla kontynuujących:
DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE
Uczeń/uczennica będzie korzystać z posiłków
TAK
NIE
ODMAWIAM UDZIELENIA INFORMACJI:
Jeśli będzie utworzony oddział integracyjny to wyrażam zgodę na rekrutację ucznia/uczennicy do tego oddziału
TAK
NIE
ODMAWIAM UDZIELENIA INFORMACJI:
Uczeń/uczennica będzie się starać o zorganizowanie zajęć rewalidacji indywidualnej
TAK
NIE
ODMAWIAM UDZIELENIA INFORMACJI:
Uczeń/uczennica ubiega się o przyjęcie do szkoły nie prowadzonej przez Gminę Miejską Kraków
TAK
NIE
ODMAWIAM UDZIELENIA INFORMACJI:
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego lub odroczenie obowiązku szkolnego
TAK
NIE
ODMAWIAM UDZIELENIA INFORMACJI:
Język obcy, którego uczeń/uczennica uczył/a się w szkole podstawowej:
Strona 2
* oznaczone pola wymagane
** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca informacji
przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata
KRYTERIA DODATKOWE (proszę zakreślić odpowiednio TAK, NIE lub ODMAWIAM UDZIELENIA INFORMACJI)
1
Wielodzietność rodziny kandydata. (Dokumenty niezbędne do potwierdzania kryteriów: oświadczenie o
wielodzietności rodziny kandydata zaopatrzone klauzulą „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za
TAK
złożenie fałszywego oświadczenia” lub Krakowska Karta Rodzinna 3+ (KKR3+)
2
Niepełnosprawność kandydata. (Dokumenty niezbędne do potwierdzania kryteriów: orzeczenie o
potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
NIE lub
ODMAWIAM
UDZIELENIA
INFORMACJI
TAK
NIE lub
ODMAWIAM
UDZIELENIA
INFORMACJI
3
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata. (Dokumenty niezbędne do potwierdzania kryteriów:
orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
TAK
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
NIE lub
ODMAWIAM
UDZIELENIA
INFORMACJI
4
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata. (Dokumenty niezbędne do potwierdzania kryteriów:
orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
TAK
NIE lub
ODMAWIAM
UDZIELENIA
INFORMACJI
TAK
NIE lub
ODMAWIAM
UDZIELENIA
INFORMACJI
5
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata. (Dokumenty niezbędne do potwierdzania kryteriów:
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.)
6
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie. (Dokumenty niezbędne do potwierdzania kryteriów:
prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie
TAK
o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem)
NIE lub
ODMAWIAM
UDZIELENIA
INFORMACJI
7
Objęcie kandydata pieczą zastępczą. (Dokumenty niezbędne do potwierdzania kryteriów: dokument
poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o
wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.)
NIE lub
ODMAWIAM
UDZIELENIA
INFORMACJI
TAK
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z
postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz.
2156 z późn. zm.)
2. Wnioskodawca ma prawo do odmowy udzielenia informacji na temat spełniania przez kandydata poszczególnych kryteriów, oznacza to
jednak rezygnację z przywilejów jakie daje to kryterium.
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb
związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.).
podpis kandydata
podpis matki lub opiekuna prawnego
podpis ojca lub opiekuna prawnego
Strona 3