Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny

…………………………………………………...
(imię i nazwisko rodzica lub prawnego opiekuna)
……………………………………………………
(adres zamieszkania)
……………………………………………………
Pan Tomasz Rurarz
Dyrektor Publicznego Gimnazjum
im. T. Kościuszki w Dąbrówce
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012
Zwracam się z uprzejmą prośbą o dofinansowanie zakupu podręczników dla mojego dziecka, które w
roku szkolnym 2011/2012 będzie uczęszczało do …… klasy PG w Dąbrówce:
Nazwisko ……………………………………………………………………………..……..
Imię (imiona) ……………………………………………………………………………….
Data urodzenia ………………………………………………………………………………
O dofinansowanie ubiegam się z tytułu (proszę zaznaczyć jedną z opcji A, B lub C):
A. Posiadania przez moje dziecko orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego
(należy dołączyć orzeczenie). Dotyczy uczniów klas I-III gimnazjum.
B. Trudnej sytuacji finansowej mojej rodziny – dochód na osobę poniżej 351 zł.
netto (należy wypełnić tabelę i oświadczenie zamieszczone poniżej). Dotyczy
tylko uczniów klas III gimnazjum.
Pouczenie do tabeli (dochody w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku):
1. Należy wykazać zarobki netto (potwierdzone z zaświadczeniem z pracy lub opieki społecznej),
świadczenia z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej, alimenty.
2. Rolnicy dołączają kserokopię nakazu podatkowego – 1 ha przeliczeniowy = 207 zł/rok.
3. Emeryci, renciści – kserokopię odcinku emerytury lub renty.
4. Prowadzący pozarolniczą działalność gospodarczą – oświadczenie o dochodzie oraz zaświadczenie z
urzędu skarbowego.
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
1
2
3
4
5
6
7
8
Łączny dochód gospodarstwa domowego
Średni dochód na jedną osobę w gospodarstwie domowym
Wysokość
dochodu netto
miesięcznie w zł.
Oświadczam, że nie mam żadnych innych dochodów poza wymienionymi powyżej i
że dochód na jednego członka rodziny w moim gospodarstwie domowym uzyskanym
w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku wynosi ……………zł
(słownie
……………………....……………....), a w skład gospodarstwa wchodzi …… osób w
tym …… dzieci.
C. Trudnej sytuacji mojej rodziny spowodowanej m. in. (proszę zaznaczyć te, które
dotyczą): Dotyczy tylko uczniów klas III gimnazjum.
– ubóstwem (dochód na osobę powyżej 351 zł. netto),
- sieroctwem,
- bezdomnością,
- bezrobociem,
- niepełnosprawnością,
- długotrwałą lub ciężką chorobą,
- przemocą w rodzinie,
- potrzebą ochrony macierzyństwa lub wielodzietności,
- bezradnością w sprawach opiekuńczo – wychowawczych i prowadzenia gosp. dom.,
- trudności w integracji cudzoziemców,
- trudności w przystosowaniu do życia poi zwolnieniu z zakładu karnego,
- alkoholizmu lub narkomanii,
- zdarzeń losowych i sytuacji kryzysowej.
Pouczenie do tabeli (dochody w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku):
1. Należy wykazać zarobki netto (potwierdzone z zaświadczeniem z pracy lub opieki społecznej),
świadczenia z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej, alimenty.
2. Rolnicy dołączają kserokopię nakazu podatkowego – 1 ha przeliczeniowy = 207 zł/rok.
3. Emeryci, renciści – kserokopię odcinku emerytury lub renty.
4. Prowadzący pozarolniczą działalność gospodarczą – oświadczenie o dochodzie oraz zaświadczenie z
urzędu skarbowego.
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Wysokość
dochodu netto
miesięcznie w zł.
1
2
3
4
5
6
7
8
Łączny dochód gospodarstwa domowego
Średni dochód na jedną osobę w gospodarstwie domowym
Szczegółowe uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Pod rygorem odpowiedzialności karnej (Art. 233. § 1. Kodeksu karnego: Kto, składając zeznanie
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3)
potwierdzam prawdziwość powyższych danych,
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie do potrzeb programu pomocy
materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.
W załączeniu (dokumenty potwierdzające dochody, trudną sytuację rodzinną, orzeczenie o
potrzebie kształcenia specjalnego itp.):
1. ………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………………...
…………………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………...
(podpis rodzica lub opiekuna)
Instrukcja wypełniania wniosku o dofinansowanie zakupu podręczników
O dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2010/2011 mogą się ubiegać rodzice (prawni
opiekunowie) uczniów, którzy w roku szkolnym 2010/2011 będą uczęszczali do Publicznego
Gimnazjum im. Tadeusza Kościuszki w Dąbrówce w następujących przypadkach:
Sytuacja ucznia
Dotyczy klas
Uczeń posiada orzeczenie o
potrzebie kształcenia
specjalnego
Uczniowie klas
I – III
gimnazjum
Uczeń pochodzi z rodziny
znajdującej się w trudnej
sytuacji finansowej
(dochód na osobę poniżej
351 zł. netto).
Tylko uczniowie
klas III
gimnazjum.
Nieobligatoryjnie decyzją
dyrektora gimnazjum, jeżeli
uczeń pochodzi z rodziny o
dochodzie powyżej 351 zł. na
osobę netto, ale w rodzinie
występuje:
– ubóstwo,
- sieroctwo,
- bezdomność,
- bezrobocie,
- niepełnosprawność,
- długotrwała lub ciężka
choroba,
- przemoc w rodzinie,
- potrzeba ochrony
macierzyństwa lub
wielodzietności,
- bezradność w sprawach
opiekuńczo –
wychowawczych i
prowadzenia gosp. dom.,
- trudności w integracji
cudzoziemców,
- trudności w przystosowaniu
do życia poi zwolnieniu z
zakładu karnego,
- alkoholizm lub narkomania,
- zdarzenia losowe i sytuacje
kryzysowe.
Tylko uczniowie
klas III
gimnazjum
Uwaga!!!
W tym przypadku
dofinansowanie
nie ma
charakteru
obligatoryjnego.
Jest
przyznawane
decyzją
dyrektora w
miarę
posiadanych
środków, po
przeanalizowaniu
sytuacji
wszystkich
uczniów, którzy
ubiegają się o
dofinansowanie
w tym trybie.
Część wniosku do wypełnienia
Należy wypełnić:
- dane wnioskodawcy
(rodzica/opiekuna),
- dane ucznia,
- zaznaczyć literę „A”,
- w załączeniu: orzeczenie o
potrzebie kształcenia
specjalnego,
- złożyć własnoręczny podpis pod
wnioskiem.
Należy wypełnić:
- dane wnioskodawcy
(rodzica/opiekuna),
- dane ucznia,
- zaznaczyć literę „B”,
- tabelę z dochodami,
- oświadczenie pod tabelą,
- w załączeniu: wymienić
wszystkie zaświadczenia
potwierdzające dochody,
dołączone do wniosku,
- złożyć własnoręczny podpis pod
wnioskiem.
Należy wypełnić:
- dane wnioskodawcy
(rodzica/opiekuna),
- dane ucznia,
- zaznaczyć literę „C”,
- wypełnić tabelę z dochodami,
- zaznaczyć problemy
występujące w rodzinie,
- szczegółowo uzasadnić
wniosek,,
- w załączeniu: wymienić
wszystkie zaświadczenia
potwierdzające sytuację
występującą w rodzinie,
- złożyć własnoręczny podpis pod
wnioskiem.
Załączniki
Należy dołączyć:
- oryginał orzeczenia o
potrzebie kształcenia
specjalnego wydanego przez
Poradnię Psychologiczno –
Pedagogiczną.
Należy dołączyć dokumenty
potwierdzające dochody:
- potwierdzenie zarobków
netto, świadczeń z opieki
społecznej, alimentów
(zaświadczenie z pracy lub
opieki społecznej),
- rolnicy dołączają kserokopię
nakazu podatkowego – 1 ha
przeliczeniowy = 207 zł/rok.
- emeryci, renciści –
kserokopię odcinku emerytury
lub renty.
- prowadzący pozarolniczą
działalność gospodarczą –
oświadczenie o dochodzie oraz
zaświadczenie z urzędu
skarbowego.
Należy dołączyć:
- dokumenty potwierdzające
trudną sytuację występującą w
rodzinie.
Wniosek należy złożyć wraz z załącznikami w sekretariacie Publicznego Gimnazjum im.
Tadeusza Kościuszki w Dąbrówce do dnia 30 czerwca 2011 r.
Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu podręczników
– wymagana faktura imienna.
Dofinansowanie do zakupu podręczników dla uczniów gimnazjum w roku szkolnym
2011/2012 maksymalnie może wynosić jednorazowo do 325 zł.
WYPEŁNIA SZKOŁA
Po przeanalizowaniu wniosku i załączników stwierdzam, że:
A. Uczeń, którego dotyczy wniosek posiada / nie posiada orzeczenie o potrzebie
kształcenia specjalnego.
B. Uczeń, którego dotyczy wniosek pochodzi z rodziny, w której dochód netto na osobę
przekracza / nie przekracza kryterium dochodowe.
C. Uczeń, którego dotyczy wniosek pochodzi z rodziny, która przekracza kryterium
dochodowe, ale znajduje się w trudnej sytuacji w związku z (szczegółowe uzasadnienie):
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
W związku z powyższym wniosek rozpatrzono pozytywnie / negatywnie i przyznano / nie
przyznano dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych w kwocie …………………………
(słownie: ………………………………………………………………………………………………..)
………………………………………………
(data, podpis i pieczęć dyrektora)